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急性胸闷、胸痛基础检查 心电图、心肌标志物、Pro-BNP、血气分析、d-二聚体; 血氧饱和度、血压、心率、心律; 超声、CT、CTA。 谢 谢 肺栓塞临床表现 多数患者仅有1-2个症状。 具有肺梗塞三联征(呼吸困难、胸痛 及咯血)者不足1/3。 凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、 休克、咯血或胸痛者均应想到PTE。 肺栓塞临床表现 ? 肺部体征: (1)呼吸频率20次/分(70%) 最常见的体征 (2)哮鸣音(5%) (3)湿啰音(18%-51%) (4)胸膜摩擦音, 胸腔积液征。 体征 : 肺栓塞临床表现 ? 心脏体征: (1)心动过速(30%-40%) (2)P2亢进 (3)三尖瓣返流体征 (4)奔马律 (5)右心衰体征 (6)严重时:血压下降。 肺栓塞临床表现 ? 下肢深静脉血栓的体征 : 下肢肿胀:两下肢相差1cm以上 压痛、 僵硬 、色素沉着 浅静脉曲张。 ? 其他: 发热(7%),多为低热 【临床类型】 (1)急性肺原性心脏病 (2)肺梗塞 (3)不能解释的呼吸困难 (4)慢性反复性肺血栓栓塞 见于栓塞2个肺叶以上的患者 栓塞面积较小 表现为重症肺动脉高压和右心衰竭。*多发性哑型肺血栓栓塞 【实验室检查 】 ?血常规检查: 白细胞10×109/L :20% 。 ?血气分析: 低氧血症(88%) 低碳酸血症(93%) 肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2升高(86%-95%) 部分患者结果正常。 ? D-Dimer测定 肺栓塞实验室检查 PTE时血浓度升高 乳胶凝集法不如ELISA法敏感。 ELISA法:<500ng/ml, 可基本排除PTE。 D-Dimer:交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物,为特异性的纤溶过程标记物,血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。 ?心电图 肺栓塞实验室检查 SⅠQⅢTⅢ 完全或不完全性右束支传导阻滞 电轴右偏 V1-4 :ST段-T波改变 ? 超声心动图检查 肺栓塞实验室检查 经胸或食道超声 间接征象: 右心内径增大 室间隔运动异常 三尖瓣返流 肺动脉高压 直接征象: 肺动脉主干内陈 旧性血栓 新鲜血栓趋于无 回声而难以识别。 ?放射性核素肺通气/灌注扫描(V/Q) PTE确诊标准之一 (1)通气扫描无相应缺损,灌注扫描缺损明显: 高度可能,2 mm以上的栓塞检出率为91% (2)通气扫描缺损明显,肺灌注扫描正常: 肺实质性病变,可排除PTE。 (3)通气扫描缺损、灌注扫描缺损均明显: 不能诊断或排除,应做肺动脉造影。 (4)通气扫描、灌注扫描均正常: 无异常。 若无通气扫描可参考X线胸片 ? 胸部X线平片: 肺栓塞实验室检查 (1)区域性肺纹理稀疏或消失,Westermark征栓塞近端肺血管扩张而远端肺血管纹理缺如 (2)局部浸润性阴影 (3)肺梗塞征象:楔形病灶 (4)肺不张(24%),患侧横膈抬高(26%) (5)特异性表现:膈上外周楔形致密影 (Hampton驼峰,36%) (6)肺动脉高压征象 (7)胸腔积液 (8)可完全正常 ? 螺旋CT和电子束CT造影 (SCTPA,EBCTPA) 肺栓塞实验室检查 肺栓塞确诊标准之二 显示亚段以上肺动脉栓子 ? 核磁共振成像(MRI) 肺栓塞实验室检查 肺栓塞确诊标准之三 在PTE的诊断中利用MRI的流空效应,避免 了注射碘造影剂的缺陷。 ?选择性肺动脉造影(conventional pulmonary angiography,CPA): 肺栓塞确诊标准之四 可观测到直径2-3mm的血管。 数字减影血管造影(DSA) 高选择性血管造影辅以斜位摄片及局部放大可显示直径0.5mm的血管内的栓子。 “金标准” 【诊断 】 Diagnosis (1)选择性肺动脉血管造影 (2)螺旋CT或电子束CT (3)肺通气/灌注扫描 (4)磁共振 确诊手段: 【鉴别诊断】 急性心肌梗死 急性冠状动脉供血不足 急性左心衰: 常有冠心病、高血压、风心 病、心肌病病史, 胸前T波倒置:由右向左逐 渐加深。 UCG:左室扩大、左室节 段性运动不良、LVEF降低。 PTE 胸前
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