心血管急症识别及处理.ppt

急性胸闷、胸痛基础检查 心电图、心肌标志物、Pro-BNP、血气分析、d-二聚体; 血氧饱和度、血压、心率、心律; 超声、CT、CTA。 谢 谢 肺栓塞临床表现 多数患者仅有1-2个症状。 具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛 及咯血）者不足1／3。 凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、 休克、咯血或胸痛者均应想到PTE。 肺栓塞临床表现 ? 肺部体征： （1）呼吸频率20次/分（70%） 最常见的体征 （2）哮鸣音（5%） （3）湿啰音（18%-51%） （4）胸膜摩擦音, 胸腔积液征。 体征 ： 肺栓塞临床表现 ? 心脏体征: （1）心动过速（30%-40%） （2）P2亢进 （3）三尖瓣返流体征 （4）奔马律 （5）右心衰体征 （6）严重时：血压下降。 肺栓塞临床表现 ? 下肢深静脉血栓的体征 ： 下肢肿胀：两下肢相差1cm以上 压痛、 僵硬 、色素沉着 浅静脉曲张。 ? 其他： 发热（7%），多为低热 【临床类型】 (1)急性肺原性心脏病 (2)肺梗塞 (3)不能解释的呼吸困难 (4)慢性反复性肺血栓栓塞 见于栓塞2个肺叶以上的患者 栓塞面积较小 表现为重症肺动脉高压和右心衰竭。*多发性哑型肺血栓栓塞 【实验室检查 】 ?血常规检查： 白细胞10×109/L ：20% 。 ?血气分析： 低氧血症（88%） 低碳酸血症（93%） 肺泡-动脉氧分压差P（A-a）O2升高（86%-95%） 部分患者结果正常。 ? D-Dimer测定 肺栓塞实验室检查 PTE时血浓度升高 乳胶凝集法不如ELISA法敏感。 ELISA法：＜500ng/ml， 可基本排除PTE。 D-Dimer：交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。 ?心电图 肺栓塞实验室检查 SⅠQⅢTⅢ 完全或不完全性右束支传导阻滞 电轴右偏 V1-4 ：ST段-T波改变 ? 超声心动图检查 肺栓塞实验室检查 经胸或食道超声 间接征象: 右心内径增大 室间隔运动异常 三尖瓣返流 肺动脉高压 直接征象： 肺动脉主干内陈 旧性血栓 新鲜血栓趋于无 回声而难以识别。 ?放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q） PTE确诊标准之一 （1）通气扫描无相应缺损，灌注扫描缺损明显： 高度可能，2 mm以上的栓塞检出率为91％ （2）通气扫描缺损明显，肺灌注扫描正常： 肺实质性病变，可排除PTE。 （3）通气扫描缺损、灌注扫描缺损均明显： 不能诊断或排除，应做肺动脉造影。 （4）通气扫描、灌注扫描均正常： 无异常。 若无通气扫描可参考X线胸片 ? 胸部X线平片： 肺栓塞实验室检查 （1）区域性肺纹理稀疏或消失，Westermark征栓塞近端肺血管扩张而远端肺血管纹理缺如 （2）局部浸润性阴影 （3）肺梗塞征象：楔形病灶 （4）肺不张（24%），患侧横膈抬高（26%） （5）特异性表现：膈上外周楔形致密影 （Hampton驼峰，36%） （6）肺动脉高压征象 （7）胸腔积液 （8）可完全正常 ? 螺旋CT和电子束CT造影 （SCTPA，EBCTPA） 肺栓塞实验室检查 肺栓塞确诊标准之二 显示亚段以上肺动脉栓子 ? 核磁共振成像（MRI） 肺栓塞实验室检查 肺栓塞确诊标准之三 在PTE的诊断中利用MRI的流空效应，避免 了注射碘造影剂的缺陷。 ?选择性肺动脉造影（conventional pulmonary angiography,CPA）： 肺栓塞确诊标准之四 可观测到直径2-3mm的血管。 数字减影血管造影（DSA） 高选择性血管造影辅以斜位摄片及局部放大可显示直径0.5mm的血管内的栓子。 “金标准” 【诊断 】 Diagnosis （1）选择性肺动脉血管造影 （2）螺旋CT或电子束CT （3）肺通气／灌注扫描 （4）磁共振 确诊手段： 【鉴别诊断】 急性心肌梗死 急性冠状动脉供血不足 急性左心衰： 常有冠心病、高血压、风心 病、心肌病病史， 胸前T波倒置：由右向左逐 渐加深。 UCG：左室扩大、左室节 段性运动不良、LVEF降低。 PTE 胸前