养生馆健康调查.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 盛佳美养生馆养生指导 健康检查表 姓 名： 职 业： 单位名称： 温馨提示： 本表综合收集您过去和现在的健康信息， 是养生指导师为您量身定 制养生方案的重要参照依据， 请您务必认真逐项填写， 保证正确。否则， 会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。 我们会妥善保存您的资料，请您放心 ! 如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。 胜佳美养生馆 个人基本信息 姓名 性别 出生日期 工作单位 职业 婚姻状况 文化程度 联系电话 会员级别 会员卡号 邮编 E-mail 身份证号 通讯地点 ●您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多项选择，在“□”处打“√” ） 嗜酸甘甜□ 偏嗜辛辣□ 偏嗜酸□ 偏嗜清淡□ 偏嗜冷、凉食□ 偏嗜油腻□ 偏嗜炙烤□ 偏嗜冷、凉饮□ 偏嗜热食□ 偏嗜咸□ 喜饮茶□ 喜饮咖啡□ 偏嗜滋补□ 其他特殊口味 以上都不是，本人无特殊饮食口味 ●您的睡眠习惯：（请选择以下其中 1项，在“□”处打“√”） 早睡早起□ 晚睡晚起□ 早睡晚起□ 晚睡早起□ 不规律□ 平均天天睡眠：约 小时；往常天天夜间 时 分开始睡眠 ●生活工作：（请选择以下其中 1项，在“□”处打“√”） 繁忙紧张□ 过于安逸□ 一般平常□ ●体育锻炼/运动：（请选择以下其中 1项，在“□”处打“√”） 经常运动□ 一般运动□ 缺乏运动□ ●抽烟：（请选择以下其中 1项，在“□”处打“√”，抽烟者请填写抽烟或戒烟时间） 不吸或偶尔吸□ 经常吸□ 1 包以上□ 抽烟 年 戒烟 年 ●饮酒：（请选择以下其中 1项，在“□”处打“√”，饮酒者填写饮酒或戒酒时间） 不饮酒或偶尔饮酒□ 经常饮酒□ 天天饮酒且量多（半斤以上/天）□ 饮酒 年 戒酒 年 个人健康信息 一、疾病状况：请根据既往情况填写以下内容，在切合选项后□打“√” 1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是□  否□ 2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病： 3、（限有疾病者填写）如果现在没治疗，原因是：已经治愈了□  是□ 否□ 暂不需治疗□ 不愿或经济困难□  其他（请填写）： 4、如果您能填写出现患疾病的名称，请写在复合的项当前打“√” ，如有其他症状，请在其他 项中填写。 冠心病□ 糖尿病□ 肺气肿□ 肺心病□ 慢性支气管炎□ 脑血管疾病□ 慢性肝炎、肝硬化□ 关节病□ 动脉硬化□ 高脂血症□ 慢性肾炎□ 妇科疾病□ 高血压□ 肿瘤□ 前列腺病□ 颈腰椎病□ 其他（请填写） 二、不适状态：请根据您最近一年的体验，在出现的症状条当前的编号上打“√” ，如有其他 症状，请在其他项中填写。 （1）精神不振、容易感觉疲劳 （2）体虚无力 （3）睡得不深、易醒 （4）多梦 （5）难以入睡 （6）焦躁易怒 （7）精神紧张、难以放松 （8）忧虑不安（9）头痛 （10）关节或肌肉酸痛 （11）腰腿酸痛 （12）颈肩酸痛 （13）记忆力减退 （14）抑郁愁闷、压迫感 （15）悲伤易哭 （16）情绪低落、对食物缺乏兴趣 （17）大便秘结 （18）其他 1、上述18项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些？ □ 有，请填写最不适的症状（限填1—2个，不超过2个）： ① ② □ 难以分辨哪个症状是最困扰您的问题： 2、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的总时间： 偶尔□ 时间段，一周左右□ 1 周—1月左右□ 1—3个月□ 3—6个月□ 6 个月以上□ 3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响： 基本无影响□ 影响小□ 影响较大□ 严重影响□ 4、您对自己的健康状况的判断： 基本健康□ 亚健康状态□ 疾病□ 三、重点感觉信息： 请根据您近一年的情况，选择一下切合自己的选项，并在“□”打“√” 请根据近一年的体验和感觉回答以下问题 没 很 有 经 总 有 少 时 常 是 1．您精力充足吗？ □ □ □ □ □ 2．您工作效率降低了吗？ □ □ □ □ □ 3．您容易疲乏困倦吗？ □ □ □ □ □ 4．您容易气短（呼吸短促，接不上气）、心慌吗？ □ □ □ □ □ 5．您容易头痛吗？ □ □ □ □ □ 6．您容易头晕或站起时眩晕吗？ □ □ □ □ □ 7．您常喜欢安静、懒得说话（喜静懒言）吗？ □ □ □ □ □ 8．您常说话声音低弱无力吗？ □ □ □ □ □ 9．您容易忘事（健忘）吗？ □ □ □ □ □ 10．您容易注意力不集合吗？ □ □ □ □ □ 11．您比以前反响减慢了吗？ □ □ □ □ □ 12．您常感觉郁郁寡欢、情绪低落、感情脆弱吗？ □ □ □ □ □ 13．您容易精神紧张、忧虑不安、感觉害怕吗？ □ □ □ □ □ 14．您容易焦躁发怒吗？ □ □ □ □ □ 15．您常胁肋部或乳房