疑难病例讨论-颈椎骨折(术后).pptxVIP

颈椎骨折查房（术后） Lorem ipsum dolor sit amet 1 术后基本信息 床号：60 姓名：龙某 性别：男 年龄：46 住院号：732394 入院时间：2016-6-10 19:03 主诉：跌落致颈部疼痛伴四肢活动受限6天 诊断：1、枢椎齿状突骨折（Anderson Ⅱ型）伴脊髓损伤Asia C级； 2、创伤性湿肺； 3、头皮压疮伴感染。 2 病史汇报 患者因高处坠落致颈部疼痛、功能障碍6天。入院前在秀山县人民医院治疗，行颈部CT提示“齿状突骨折”，给予颈部制动及补液等治疗，待病情稳定后为求进一步治疗，转急诊以“颈椎骨折”收入我院。 3 其他病史： 家族史：无家族遗传疾病。 过敏史：否认食物药物过敏史。 既往史：患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病等病史。 婚育史：已婚，育有三女一子，体健。 入院方式：平车推入病区。 4 术后相关检查： 生命体征：T 37℃ P 63次/分 R 16次/分 BP 125/78mmHg 实验室检查：尿素10.27mmol/L↑（2.96~7.50） D-二聚体0.4mg/L↑（0.0~0.3） 血红蛋白119g/L↓（130~175） 超敏C反应64.99mg/L（0.00~4.00） 总白蛋白57.3↓（65.0~85.0） 白细胞12.7↑（3.50~9.50） 影像学检查：CT：枢椎齿状突基底部骨折行内固定术后改变，寰椎右侧横突骨折。 颈椎张口位：齿状突与左右侧块距离不等。 5 治疗： 入院后积极完善相关检查，并于2016-6-23日9:00在全麻下行“齿状突骨折切开复位内固定术”，术后安置于ICU，颈托固定，颈部术区左右两侧负压引流管各1根，保留气管插管。 术后心电监护。经抗炎、补液、营养神经、维持内环境稳定、护胃等对症支持治疗，密切监测生命体征，病情稳定于2016-6-24日拔出气管插管。患者病情稳定后，已转入普通病房继续治疗。 6 术后护理评估 其他：连续多次超过三日未排大便，每日会流出少量鼻血。 7 护理诊断 P1.低效性呼吸形态 P2.疼痛 P3.皮肤完整性受损 P4.营养失调 ：低于机体需要量 P5.自理能力下降 P6.焦虑 P7.肢体活动障碍 P8.便秘 P9.知识缺乏 P10.潜在并发症：伤口感染，下肢静脉血栓， 8 护理措施 P1 低效性呼吸形态 与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物存留有关 I1 （1）严格观察呼吸的频率、深度、节律，及时发现缺氧状况时给予吸氧4L/min。 （2）观察口唇指甲有无紫绀。 （3）备好急救药品和器材，必要时应用呼吸机协助呼吸或行气管切开，同时做好气管切开术后护理。 O1 患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能。 9 护理措施 P2 疼痛：颈部 与手术创伤有关 I2 （1）指导深呼吸，转移患者注意力，让患者听轻松愉快的音乐，或看一些有趣的书刊和视频。 （2）按摩穴位（合谷、内关、足三里），贴耳穴，理疗镇痛。严格掌握适应症，并注意手法力度及理疗强度。 （3）各项护理操作时要轻柔，准确，移动受损部位要托扶保护，避免拖拉拽。 （4）以上措施无效时，遵医嘱给予止痛药,并注意观察药物效果及不良反应及时处理。 O2 患者疼痛评分 4分 10 护理措施 P3 皮肤完整性受损 与长期卧床皮肤抵抗力下降有关 I3 （1）定时变换卧位，翻身按摩各受压部位，每1~2h翻按1次，最长不超过4h。 （2）保持床单位整洁，骨突部不受潮，尤其是枕骨部，可使