重型颅脑损伤诊治进展.ppt

重型颅脑损伤诊治进展 近年来，颅脑损伤已成为发达国家青少年伤病致死的首位原因。流行病学调查资料显示，当今中国颅脑损伤的发病率已超过100/10万人口，其中重型颅脑损伤（sTBI)占18-20%。 据我国2000年的统计资料表明，颅脑创伤占创伤病人总数的15%左右，其死亡率占整个创伤病人的85%。 头颅CT动态扫描： 1、重视可代偿间隙 2、尤其环池、基底池的改变 3、Naravan认为，中线移位5mm应手术 4、中线移位15mm临床无任何阳性体征亦应手术 5、基底池受压，环池消失应手术 6、颞叶血肿30cm应手术 ICP及CPP监护 许多研究表明，TBI患者的ICP增高发生率约占40-80%。因此，多数学者主张对sTBI伴有昏迷（GCS≤8)应进行ICP监测。而对于轻、中型TBI病人则根据脑CT有无异常改变等决定。一般应为伤后或术后连续监测一周左右。 正常ICP等于5~15mmHg，大多数学者认为ICP≥20mmHg时应作为ICP处理的界限。ICP60mmHg时，CPP可为零，CBF趋于停止。 ICP30mmHg应手术 ICP20mmHg不手术 ICP 20—30mmHg应严密观察 ICP50mmHg 70%死亡 ICP 20—50mmHg 50%死亡 ICP20mmHg多可恢复 正常CPP值为70-90mmHg , CPP60mmHg属低灌注，将会导致脑缺血发生。因此，90年代以后开始强调CPP处理的重要作用。根据ICP和血压监测确定CPP，是保证CBF的重要因素之一。 但比较一致的观点是CPP60mmHg属低灌注，将会导致脑缺血发生，但CPP≥90mmHg并不提高CBF或者可导致脑充血。 去大骨瓣减压术 虽然在颅脑损伤的诊断和治疗方面已有了很大进步，但外伤性脑肿胀和脑水肿所致的难治性颅内高压仍是影响脑外伤病人预后的主要因素。De Luca等研究认为，通过各种降颅压措施，如脱水、过度通气、巴比妥昏迷、亚低温等治疗不能控制的颅内高压，CPP70mmHg, ICP30mmHg时，应当考虑开颅去骨瓣减压术。 典型的是美国Becker教授主张采用的针对急性幕上单侧颅内血肿和严重脑挫裂伤等重度颅内高压病人的标准外伤大骨瓣开颅术（ standard trauma craniotomy)，这种方法在欧美一些国家得到了广泛的应用。 其手术方式为：切口始于颧弓上、耳前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至颅顶正中线，然后沿正中线向前至额部发际下，必要时可延长至眉间水平。由此可去除约20cm*15cm，甚至更大的骨瓣，并充分暴露额、颞叶底部，尽可能使骨窗低至颅底。 有人认为，标准外伤大骨瓣手术虽然能够取得短期效果，但不能改善病人长期预后。近来国外正在进行有关标准外伤大骨瓣和常规骨瓣手术治疗sTBI病人合并恶性颅内高压的多中心前瞻性临床对照研究，初步结果发现标准外伤大骨瓣减压术既简单又安全，疗效优于常规骨瓣。 双额大骨瓣减压24cm*12cm Ray Moond N：Bifrontal decompressive craniotomy of massive cerebral edema. J Neurosurg 1971, 34:488~493 Joseph：Hmicraniectomy in the management of acute subdural hematoma.J.Neurosurg 1971,34:70~76 亚低温治疗的适应症 1、重型(CGS 6—8分)和特重型颅脑伤(CGS 3—5分)广泛脑挫裂伤、脑水肿； 2、原发性和继发性脑干伤； 3、难以控制的颅内高压； 4、中枢性高热； 5、各种原因所致的心跳骤停，如电击伤、溺水、CO中毒所致的脑缺血、缺氧。 实施亚低温治疗，应完全肌松和呼吸机辅助呼吸 伤后应尽早开始降温，伤后12小时内开始均有效，但在伤后6小时内开始疗效更好，而伤后3小时为最佳治疗时间窗，其疗效最好。 方法：阿屈可宁成人0.3—0.6mg/kg静脉注入，可常规按25mg/次，待自主呼吸近恢复时重复使用，无蓄积作用，最长用12d。或静推卡肌宁25mg以后用N.S 500ml+卡肌宁200—400mg+冬眠灵100mg静滴，20—40ml/h滴速根据T、BP、P肌松程度而调整。及早气切，呼吸机参数通气量6L/分，PaCO235mmHG，Sa0295%。PEEP适应症：明显误吸、肺炎、ARDS 亚低温治疗脑损伤的机制： (1)已证实有肯定的降低ICP的作用。 (2)亚低温不但能降低病人的脑氧耗量，还能全面有效地改善sTBI病人的脑血循环。 (3)亚低温可有效地降低sTBI急性期高血糖，高乳酸血症等反应。 (4)对亚低温治疗急性sTBI病人血超