三甲复审整改措施.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 院感管理整改方案 针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，仔细进行了梳理，并结合我院实际情况拟订整改方案。 一、完善规章制度，保证举措落实 1、我科将根据卫生部公布的《医院传染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位传染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，实时更 新完善我院传染管理有关规章制度，拟订并下发我院2012版的《医院传染管理制度与举措》，力求使我院传染管理工作与时俱进。（5月31日前达成） 2、针对部分临床科室“有制度不恪守、有举措不落实”的情况，我科将从头拟订并细化2012年我院传染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案 （试行），呈报院领导审批通事后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单调的通告批评方式，做到真实与绩效挂钩，进而保证各项举措的落实。（5月31日前达成） 二、重点部门布局流程 我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院传染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。 整改方案： 1、我院正在新建住院部大楼，预计于 2013年初即可投入使用。 上述医院传染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监察执法总队审批备案，新大楼投入使用后，此项问题即可彻底解决。 2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，关于这些重点部门的 布局流程问题，我科将从加强监察检查及培训、保证感控举措落实等方面着手，全力填补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。 三、加强院感知识培训及临床指导 1/3 临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的传染管理指南、法律法例的了解度及手卫生依从性差，部分制度举措落实不到位或短缺相应记录。 整改方案： 1、我科将根据近两年卫生部新的出台的传染管理指南、法律法例及操作流程，从头修订我院院感知识培训、查核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和 督查，并将培训、查核情况纳入绩效查核奖惩方案，保证全员过关。（5月31日前达成计划修订及方案拟订）2、加强三级管理，坚持每年起码召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院传染管理小组会议，督导感控小组成员确实执行职责，保证各项规章制度举措落实到位。 四、加强消毒供给中心管理，保证医疗安全 消毒供给中心基础设备、设备不足，需进一步提高器械冲洗质量。 整改方案： 1、我院历经近1年整改工作，经过多部门协作、分阶段进行，现已基本实 现了分别式消毒供给向集合式消毒供给模式的转变。下一步我院将从头规划新建消毒供给中心，届时在布局流程、硬件设备上将能完全达到要求。 2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供给中心的监管，保证冲洗、消毒质量，保障医疗安全。 ⑴消毒供给中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设备设备的申请，经院领导审核通事后立刻购置，保证平时冲洗消毒工作的顺利开展。 ⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供给中心下发了情况反应表，并赐予一个月整更期。整更期间，院感科工作人员将每日到消毒供给中心针对回收、分类、冲洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储藏、发放等十个环节进行监察把关。 2/3 整更期后，我科将持续加强对消毒供给中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行办理。 ⑶我科将从院内、院外多渠道加强消毒供给中心工作人员的培训学习，要求有关工作人员每年必须达到规定培训学时，同时将培训查核情况纳入绩效奖惩方案。 3/3