肺部感染药历.doc.pdfVIP

药历首页 建立日期 :2007 年 11 月 11 日 建立人 ：罗娅薇 姓名 李** 性别 女 出生日期 1949 年 11月 28 日 住院号 D0229529 住院时间： 2007 年 11 月 10 日 出院时： 2007 年 11 月 24 日 籍贯： 江西南昌 民族：汉族 工作单位： 江西南昌县塔城乡 联系方式： 1376****911 身高（ cm）：158cm 体重（ kg ）：52.5kg 体重指数： 血型： B 型 血压（ mmHg）：106/61 mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：无 既往病史 ：慢性贫血史 既往用药史： 患者 10 余天前受凉发热、 伴咳嗽、 咳白色泡沫痰， 当地诊所给予 “先 锋”抗感染治疗（具体不详） 2007-11-07 入我院急诊科留观，给予“莫西沙星”抗 感染及相关支持治疗。 家族史：无 过敏史：无 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：肺部感染 出院诊断：肺部感染 临床诊断要点： 诊断依据 ：1、发热、咳嗽 10 余天，体温最高达 39.6 ℃，咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难、无 咯血、盗汗、晕厥。 2、查体：左上肺触觉语颤稍减弱，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。 9 3、辅助检查：白细胞 7.0×10 /L N 94.1%; 支气管镜示：炎症改变，刷片检查未见恶性 细胞。 鉴别诊断 ：1、肺结核：支持点：有发热、咳嗽、咳痰症状，左上肺可闻及湿性啰音。不支持： 痰中未找到抗酸杆菌，影像学检查及支气管检查均不支持。 2 肺癌：支持点：发热、咳嗽、咳痰症状，外院 CT 左上肺有高密度影；不支持点： CT 上气管通畅，无压迫，支气管镜检查不支持。 治疗原则： 1.、针对易感菌给予“莫西沙星”抗感染治疗； 2、化痰止咳及相关支持治疗。 主要治疗药物： 通用名（别名或商品名） 每次用量 给药途径 日给药次数 起止 1、抗感染药： 莫西沙星 0.4g iv gtt qd 11.10- 11.12 头孢吡肟 2.0g iv gtt Bid 11.13-11.24 丁胺卡那 0.4 iv gtt qd 11.13- 11.20 2、化痰止咳 : 盐酸氨溴索片 60mg PO Tid 11.10-11.13 小儿联邦止咳露 15ml PO Tid 11.14-11.24 贝莱口服液 15ml PO Tid 11.15-11.24 3、促红治疗： 重组人红细胞生成素 3000IU 皮下注射 2 次/ 周 11.14 药 物 治 疗 日 志 2007-11-10 1、首次病程记： 患者 ，女,58 岁，因发热、咳嗽 10 余天于 2007-11-10 入院。患者约 10 天前受凉后出现发热， 体温最高达 39.6℃，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难，可平卧，无咯血、盗汗、晕厥。 当地诊所给予 “先锋类”抗感染治疗， 症状无明显改善。 11 月 6 日在南昌第五医院行 CT 检查示： 左上肺密度增高影，后于 11 月 7 日在我院急诊科拟“肺部感染”收留观治疗，给予莫西沙星抗 感染及相关支持