护理病情观察课件.ppt

瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情 变化的一个重要指征。 ? 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称 性。 ? 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 ? 边缘整齐 ? 两侧对称、相等， ? 对光反应灵敏 ? 在自然光线下直径约为 2.5mm ~4mm 。 ? 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm ，称瞳孔散大 颅内压增高、 ? 常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。 ? 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm ，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、 ? 常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。 ? ? 两侧瞳孔大小不等 : 两侧瞳孔大小不等提示 脑疝早期 ? 瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患 者 心理反应 ? 认知能力的观察 ? 情绪状态的观察 ? 压力及应对的观察 ? 社会状况的观察 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； ? 一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是 否有效、有无并发症； ? 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。 ? ? 病情观察及意义 ? 护理人员应具备的条件 ? 病情观察的方法 ? 病情观察的内容 病情观察 ? 病情观察： 即护理人员在工作中积极启 ? 动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工 具来获得有关病人及其情境的信息过程； 观察病情变化是护理工作的一项重要内 容，是一项系统工程，它贯穿于护理的 全过程。 护理人员应具备的条件 ? ? ? ? 广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力； ? 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记录 病情观察的方法 ? a 直接观察法 : 利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己 的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患 者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察 病情最基本的方 ? b 间接观察法 : 医生、家属交流、交接班阅读 病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪 , 血糖 检测仪 etc 、 视 诊 定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表 现的方法。 ? 方法 : 通过医务人员的 眼睛 直接观察， 特殊部位借助仪器进行 ? 内容：病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化 ? 听 诊 定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判 断正常与否的一种方法 。 ? 方法： 用 耳 或 听诊器 ? 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、 肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、 呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音 ? 触 诊 ? 定义：通过 手 的感觉进行判断的一种诊 法 ? 方法：浅部触诊法、深部触诊法 ? 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏 器外形、软硬度、移动度 叩 诊 定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动 而产生音响，根据震动和音响的特点来判断 被检查部位的脏器状态有无异常 ? 方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。 ? 内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、 腹水检测等。 ? 嗅诊 定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾 病的关系的方法 ? 方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部， 然后仔细判断气味的特点和性质 ? 内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐 物、排泄物、分泌物、脓液与血液等 ? 病情观察的内容 一般情况的观察； ? 生命体征的观察； ? 意识状态的观察； ? 瞳孔的观察； ? 心理状态的观察； ? 特殊检查或药物治疗的观察。 ? 一般情况的观察 1 、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于 下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。 （ 1 ）均称型：身体各部分匀称适中 （ 2 ）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹 上角 90 o （ 3