预见性思维最新课件.ppt

常见护理并发症的预见性护理 ? 压疮的预见性护理 ? 加强危险因素评估 ( 压疮评估） ? 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 ? 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、 无渣屑 ? 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 ? 必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 ? 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、 干燥 ? 加强营养，增加皮肤抵抗力 预见性思维临床中的作用 预见性思维临床中的作用 常见护理并发症的预见性护理 ? 坠床的预见性护理 ? 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢 体受压及远端血供 ? 约束前履行告知程序 ? 根据医嘱适当使用镇静剂 ? 床旁严密监护 ? 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 预见性思维临床中的作用 常见护理并发症的预见性护理 ? 坠床的预见性护理 ( Ramsay 评分 ) ? ? ? ? ? ? ? 镇静评分标准（ Ramsay 评分） 1 级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2 级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3 级 清醒：患者仅对命令有反应 4 级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5 级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6 级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何 反映 ? 充分镇静： Ramsay 评分 2 、 3 级 预见性思维临床中的作用 常见护理并发症的预见性护理 ? 化学药物渗漏的预见性护理 ? 选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 ? 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 ? 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应 选用中心静脉穿刺 ? 长期化疗者，尽量选用经外周 PICC 导管，使用留 置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 ? 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确 认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 ? 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉 预见性思维临床中的作用 常见护理并发症的预见性护理 ? 冻伤的预见性护理 ? 大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁 用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗 ? 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 ? 冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后 使用 ? 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 ? 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃ ? 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班 班交接 预见性思维临床中的作用 常见护理并发症的预见性护理 ? 烫伤的预见性护理 ? 普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、 婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部 位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 ? 热水袋内装水 1/2 ～ 2/3 满为宜，袋外用布袋或毛 巾包裹 ? 热水袋不宜直接接触患者皮肤 ? 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 ? 使用热疗时，加强巡视，班班交接 预见性思维临床中的作用 常见护理并发症的预见性护理 ? 跌倒的预见性护理 ? 进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 ? 认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 ? 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、 扶手、防滑垫、室内光线适宜） ? 加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒 时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者 指导其遵循“ 3 个 30 秒”生活起居原则 常见护理并发症的预见性护理 ? 角膜干燥、溃疡的预见性护理 ? 加强眼部的清洁 ? 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药 水或眼膏点眼 ? 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 ? 给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔 ? 防止异物入眼 预见性思维临床中的作用 常见护理并发症的预见性护理 ? 关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性 护理 ? 保持肢体的功能位置 ? 清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定 期加强被动肢体功能锻炼 ? 双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足 预见性思维临床中的作用 预见性思维临床中的作用 常见护理并发症的预见性护理 ? 非计划性拔管的预见性护理 ? ? ? ? ? 妥善固定，标识清楚，班班交接 风险评估，床旁监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留置的必要性， 尽早拔管 ? 心理护理，健康教育 ? 舒适护理 预见性思维临床中的作用 三种导管相关感染的预见性护理 ? 导管相关尿路感染的预见性护理 ? ? ? ? ? ? ? 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 插管和维护人员加强培训 3 个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管 预见性思维临床中的作用 三种导管相关感染的预见性护理 ? 中心静脉导管相关血流感染的预见性 护理 ? ? ? ? ? ? ? ? 遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征