神经端侧缝合法的研究与应用..docxVIP

周围神经损伤后肢体伤残率较高，本世纪以来人们试用多种修复方法以提高疗效。 Smith(1964 年) 应用神经束膜缝合术，将神经功能优秀率由神经外膜缝合时的 50％一 60％提高到 70％一 80％。应用神经移植或神经转位术治疗神经缺损，也有较 好的效果。但由于神经端端缝合时对感觉束和运动束缺乏正确、实用的定位方法； 长段、粗大神经缺损时移植物根源困难；非自体神经移植物缺乏有效的神经重生微 环境，尚未完全过渡来临床 [1] 。有些方法在取得一定疗效的同时，又带来某些问 题 [2,3] 。近年来神经端侧缝合研究的进展，为临床治疗周围神经损伤提供了新 思 路[4 —14] 。 一、神经端侧缝台的改革 神经端侧缝合术是将损伤后的神经远断端缝到一条正常神经的侧方，供神 经干 的外膜可开窗或不开窗，并不损伤供神经束。 本世纪初， Ballance 首先报道了应用面神经与副神经端侧缝合治疗面神经 麻木 ，术后出现面部与肩同步运动。 Viterbo 等[5] 将大鼠腓神经切断后与胫神经 ( 外膜 不开窗 ) 端侧缝合， 7．7 个月后，腓神经远端平均有 498 条重生纤维， 75％的胫前肌 有重生神经支配，说明正常的供神经可发出侧枝并传导电刺激，神经外膜对侧枝发 芽不组成绝对障碍。洪光祥等 [11] 使用神经移植段做两处端侧缝合，与直接端侧缝 合及端端缝合进行比较，各组结果差别无显著性。但是也有不同结论， Bertelli 等 用纤维蛋白胶做大鼠尺神经移植段与正中神经端侧符合， 3—6 个月后，通过握 力测试、辣椒素试验和热板试验，没有发现感觉和运动功能恢复，认为神经外 膜、 束膜和基底膜是阻止侧枝抽芽的有效屏障。 在临床上， Viterbo 等 [12] 对臂丛根性撕脱伤通过多组神经移植与膈神经 行端 侧缝合，术后 1 年在电生理上察看到神经重生现象。陈振兵等 [13] 发现有 3 例 在切取 腓肠神经后，将其远断端与腓浅神经行端侧缝合，经过 9—10 个月随访，足外 侧感 觉正常，腓浅神经支配区也无异样。罗永湘等 [14] 对两侧陈旧性尺神经缺损患者分 别于肘部及前臂远端将尺神经与正中神经端侧缝合，经 8—14 个月随访，感觉恢复 满意，手内在肌功能亦有不同程度的恢复。 二、神经端侧缝合后再活力制 神经端侧缝合后的侧枝抽芽再活力制尚不明确，可能与以下因素相关。 1．接触引导作用：动物实验中发现，端侧缝合处神经外膜完整，有连续的 血 管网跨过缝合口。优秀的端侧接触、组织构造上的愈合为神经重生提供认识剖学基 础。如果端侧缝合处接触紧密，则重生神经纤维通过多，长入植入段的距离长，表 了然接触引导过程中基膜管的基础 [15] 。 2．化学诱导作用：神经损伤后，所支配的靶器官 ( 骨骼肌，腺体等 ) 及 Schwan n 细胞产生大量的神经生长因子 (nervegrowth factor ，NGF)，可促进完整的轴 突萌 出侧枝 [16] 。Mearow等 [17] 推断 NGF在端侧缝合处借供神经膜的胞饮作用进入轴突 内，再经轴浆逆行运输至神经元胞体，进而发挥其调节神经元代谢、促进轴突侧枝 抽芽生长的作用。当前认为在侧枝抽芽过程中有多种营养因子发挥作用，但尚不清 楚轴突怎样透过“绝缘”的神经束膜和外膜感觉这些活性物质，可能与供神经中溶 酶体及损伤神经 Wallerian 变性后吞噬细胞的共同作用相关。 三、端侧缝合后对供神经的影响 常用的切取神经干或部分神经束移位、神经段移植等术式都会产生不同程 度的 供区功能影响。与之相比，神经端侧缝合不会造成供神经支配区一过性或永远性的 感觉或运动异样。 Lundburg 等 [7] 和 Tham等 [9] 对供神经远端的检查，未发现明显的 Wallerian 变性现象。洪光祥等 [11] 通过对供神经干 ( 胫神经 ) 远近端的神经纤维数 目和神经束截面积定量剖析和超微构造察看，结果与正常侧差别无显著性，说明供 神经在萌出侧枝的同时，并不影响其自己构造与功能。临床察看亦证实了这一 点 [ 13，14] 。 四、端侧缝合与端端缝合的比较 神经端端缝合的疗效已为多年临床实践所证实。当前为止，动物实验 ( 多为 大 鼠 ) 表示神经端侧缝合后确实存在着较强的重生能力。可是仅察看到有无重生神经 - 8 Bertelli JA, Dos Santons AR, Calixto JB. Is axonal sprout-ing abl e to transverse the conjunctival layers of the periph-eral nerve? A beh avioral,motor,and sensory study of end-toside nerve anastomosis? J