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(外科学课件）15.1肛门直肠疾病; 第二节 直肠肛管周围脓肿  （perianorectal abscess）一、概念 直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内的急性化脓性感染，并形成脓肿。 脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。 脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。;二、病因 1、肛窦炎、肛腺感染：占绝大多数。 肛窦开口向上，肛腺开口于肛窦，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺→括约肌间感染→直肠肛管周围疏松脂肪结缔组织间隙感染2、肛周皮肤感染：损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎等。 Crohn病、溃疡性结肠炎及血液病患者易并发直肠肛管周围脓肿。;肛提肌上部脓肿：骨盆直肠间隙脓肿 直肠后间隙脓肿 高位肌间脓肿 肛提肌下部脓肿：肛门周围脓肿 坐骨直肠（肛管）间隙脓肿;三、临床表现和诊断  肛门周围脓肿 坐骨直肠窝脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 发生率 最常见 较常见 较少见部位 肛周皮下 盆膈下,坐骨直肠间隙 盆膈上,骨盆直肠间隙脓肿大小 一般不大 较大而深,60~90ml 大而深疼痛 肛周持续跳痛 患侧持续胀痛跳痛 不明显排尿困难 不常有 常有 常有里急后重 不常有 常有 常有全身症状 不明显 SIRS明显 早期出现SIRS,严重局部体征 红肿,硬结,压痛 患侧红肿,深压痛 不明显 波动感 必有 有时有 无，直肠指检才有穿刺抽脓诊断 波动感处进针 压痛最著处进针 直肠指检定位进针;四、治疗 未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流1、非手术治疗 1）抗菌药物治疗：选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素或抗菌药 2）温水或PP坐浴 3）局部理疗： ①超短波透热 ②温热盐水保留灌肠 4）减轻排便疼痛：口服缓泻剂或石蜡油。;2、手术治疗  一旦诊断明确，即应切开引流。1）肛门周围脓肿： 局麻，在波动最明显处作放射状切口2）坐骨肛管间隙脓肿： 腰麻、硬麻或骶管麻醉，在压痛明显处用粗针头先穿刺，抽出脓液后，在该处作一平行于肛缘的弧形切口，距肛缘3~5cm，免伤括约肌。3）骨盆直肠间隙脓肿：腰麻、硬麻或全麻，（1）经直肠壁切开引流：脓肿向肠腔突出者（2）经肛周皮肤切开引流：适于脓肿位置较低者， 类似于坐骨肛管间隙脓肿，用止血钳穿过肛提肌。; 第三节 肛瘘(anal fistula)一、概念 肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。是常见的直肠肛管疾病。 经久不愈或间歇性反复发作是其临床特点。 内口：位于直肠下部或齿状线附近，多为一个 外口：在肛周皮肤上，一个或多个 瘘管：由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为 炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化;二、病因1、直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成。占大多数。后期管腔壁可上皮化。病程演变：  单纯性肛瘘  脓肿反复发作 复杂性肛瘘：多个瘘管和外口。2、结核：无肛旁脓肿病史3、其它：较为少见，如：溃疡性结肠炎、Crohn病等炎性肠病；恶性肿瘤、肛管外伤感染等。;三、分类 （一）临床上多按瘘管位置高低分类：1、低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 1）低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管 2）低位复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管2、高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上 1）高位单纯性肛瘘：只有一个瘘管 2）高位复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管;内口;（二）按瘘管与括约肌的关系分类（Parks分型）： 1、肛管括约肌间型：70%； 2、经肛管括约肌型：25%  3、肛管括约肌上型：4%； 4、肛管括约肌外型：1%;四、临床表现与诊断1、症状 1）肛瘘外口流出分泌物：脓性、血性、粘液性，