糖尿病患者个案管理评估与记录表.pdfVIP

个案管理填表说明 1. 完成个案管理所填写表格包括：表 1 ：糖尿病患者个案管理评估表； 表 2 ：糖尿病患者个案管理记录； 表 3 ：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表 2. 考核 2 例个案所有表格都记录在手册上； 3. 日常积累的其它 6 例个案，表 1 、表 2 请用 A4 纸打印出来，记录后上交培训基地医院 带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表 3 记录所有个案的评价； 1 表 1： 糖尿病患者个案管理评估表 (1) 一、 一般情况： 医院： ，床号 ，姓名： ，性别： ，年龄： ，住院号： ， 职业： , 文化程度： ，联系电话 ，联系地址： ， 确诊糖尿病时间： 年 月，糖尿病分型：□ 1 型，□ 2 型，□ IGT ，□ IFG ，□妊娠糖尿病，□其他 糖尿病家族史：□否，□是：关系 ；身高 (cm) , 体重 (kg) ， BM(kg/m 2)I , 腰围 (cm) , 臀围 (cm) ，腰围 / 臀围 , 二、慢性并发症或伴发病： □高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神经病变，□糖尿病足， □牙周病，□皮肤感染，其他 。 三、 急性并发症： 糖尿病酮症（或酸中毒） ：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性酸中毒：□否□是 四、低血糖评估 ：发作频次： ，最低血糖值： mmol/L ，通常发作时间 ， 处理：进食食物： ，份量 ，复测血糖：□否，□是 五、入院前治疗情况 ： 1. 是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如 2. 平时就诊情况： □ 1-2 次 / 月，□ 1 次 /3 月，□ 更长时间， 3. 用药情况：□ 长期遵医嘱用药， □ 用药间中用药 ， □自行购买药物服用； (1) 口服降药物：名称： ，正确时间：□否，□是， 正确方法：□否，□是 , 了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是 (2) 注射胰岛素评估：胰岛素名称： ，正确注射时间：□否，□是， 正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度：□否，□是，捏皮注射方法： □否，□是，足够停留时间：□否，□是，混悬液摇匀：□否，□是，自检注射部位：□否，□是， 皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数 次，其它： (3) 降压药： ，(5) 调脂药： ， 4. 饮食：每天 餐，定时定量：□否，□是，食物选择合理：□否，□是，食物搭配合理：□否，□是， 甜食：□否、□是，外出就餐：□经常 □偶尔 □很少， 其他： 存在饮食误区： 具体饮食情况 早餐 午餐