住院病案首页.docx

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章， 期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 医院（机构代码： ） 住 院 病 案 首 页 （病人存档及卫生统计用） 病案号： 第 次住院 姓名： 性别： □ 1. 男 2. 女 出生日期： 年 月 日 出生地： 省（市） 县 籍贯： 婚 姻 ： □ 1. 未 2. 已 3. 离 4. 丧偶 民族： 国籍： 身份证号： 职业： 现住址： 工作单位及地址： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 单位电话： 邮编： 邮编： 电话： 入院途径： 1. 急诊 □ 2. 门诊 □ 3. 转入 □ 4. 其他 □， 入院日期： 年 月 日 时 入院科别： 病室 转科科别： 出院日期： 年 月 日 时 出院科别： 病室 患者住院天数 : 天 门（急）诊诊断： 入院时病情： □ 1. 危 2. 急 3. 一 般 入院诊断： 入院诊断日期： 年 月 日 住院期间是否告病危： 1. 是 2. 否 主要诊断： 其他诊断：  出院诊断 出院情况 1. 治愈 2. 好转 3. 未愈 4. 死亡 5. 其他  ICD-10 医院感染： 1. 无 □ 2. 有 □， 病理诊断： 损伤、中毒的外部原因： 尸 检 ： 1. 是 □ 2. 否 □ 药物过敏： HBsAg □ HCV-Ab □ HIV-Ab □ 梅毒抗体 □ 0. 未做 1. 阴性 2. 阳性血型：□ 1.A 2.B 3.AB 4.O 5. 其它 6. 未做 RH：□ 1. 阴 2. 阳 输血品种： 1. 红细胞 单位 2. 血小板 人份 3. 血浆 ml 4. 全血 ml 5. 自体血回输 ml 6. 其他 ml 输 血 反 应 ：□ 1. 是 2. 否 3. 未 输输 液 反 应 ：□ 1. 是 2. 否 3. 未 输 . . . PAGE . PAGE 10 出院去向： 1. 转院 □，转入医院名称： 2. 回常驻地 □ 3. 非医嘱离院 □ 4. 死亡 □ 5. 转社区卫生服务机构 □，转入社区卫生服务机构名称： 是否有出院 31 天内再住院计划： 1. 无 □ 2. 有 □，目的 : 随诊： 1. 是 □ 2. 否 □ 随诊期限： 周 月 年 手术操作 手术  手术操作名称 手术操作医师 麻醉 切口愈合  麻醉医师 ICD-9-CM-3 日期 类别 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 方式 等级 / / / / / 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 ：1. 是 □ 2. 否 □ 新生儿出生体重： 克（ g） 新生儿入院体重： 克（ g） 医疗付款方式： 1. 城镇职工基本医疗保险 □ 2. 城镇居民基本医疗保险 □ 3. 新 农合 □ 4. 商业保险 □ 5. 公费医疗 □ 6. 自费医疗 □ 7. 异地医疗保险 □ 8. 其他 □ 住院费用（元）：总费用 _ _ 医疗类： （ 1）一般治疗费： （ 2）特殊治疗费： （ 3）诊疗费： （ 4）手术费： （ 5）麻醉费： （ 6）接生费： （ 7）婴儿费： 辅助医疗类： （8）辅助医疗费： （ 9）输氧费： （ 10）呼吸机费： （ 11）监护仪费： （ 12）调温费： 3. 检查检验类： （13）化验费： （ 14）放射费： （ 15）核素费： （ 16）超声费： （ 17）病理费： （ 18）内镜检查费： （ 19）其他检查费： 护理类： （ 20）护理费： （ 21）护理治疗费： 西药类： （ 22）西药费： （抗菌药物费用： ） 中药类： （ 23）中成药费： （ 24）中草药费： 耗材类： （ 25）手术用一次性医用材料费： （ 26）治疗用一次性医用材料费： （ 27）检查用一次性医用材料费： 血液制品类： （28）输血费： 9. 床位类： （ 29）床位费： （ 30）陪床费： 其他类： （ 31）其他费： 科主任或主（副主）任医师： 主治医师： 住院医师： 实习医师： 责任护士： 病案质量： □ 1. 甲 2. 乙 3. 丙 质控医师： 质检日期： 医院（机构代码： ） 住 院 病 案 附 页 （医疗质量管理用） 病案号： 第 次住院 患者诊断情况： 入院诊断 诊断名称 ICD-10 出院诊断 诊断名称 ICD-10 主要诊断 主要诊断 其他诊断 其他诊断 本次住院患者手术操作情况： 填写项目 手术操作 1 手术操作 2 手术操作 3 手术操作 4 手术操作名称 ICD-9-CM-编3 码 年月日年月日年月日年月日时分时分时分时分时分时分 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分 时