医院病历书写基本规范与管理制度.pdfVIP

医院病历书写基本规范与管理制度 为切实提高医院医疗质量、 管理水平和医务人员的业务素质， 促 进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度。书写病历，确保病历 资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼 工作提供客观资料和重要依据， 根据卫健委和卫生厅新修定的 《病历 书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定医院病历书写 基 本规范与管理制度。 一、病历书写规范 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系 统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据， 是医务人员将通过问诊、 查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行 归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病 历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病 历和住院病历。病历书 写的基本要求如下： （一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保 持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写 的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠