胃瘫的诊断与治疗.docxVIP

最新资料推荐 PAGE PAGE # / 14 胃瘫的诊断与治疗 胃瘫(gastroparesis )是腹部手术，尤其是胃癌根治术和胰十 二指肠切除术后常见并发症之一，是指腹部手术后继发的非机械性梗 阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征， 胃瘫一 旦发生，常持续数周甚至更长时间，目前尚缺乏有效治疗方法。 术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏是发生功能性排空障碍 的主要原因。 消化道造影和胃镜检查是诊断本病及与机械性梗阻鉴别的重要方 法。 采取非手术治疗一般均可治愈，针对胃排空动力学机制的改变采 用促胃肠动力药物可能收到较好的疗效。 胃瘫的临床重要性在于有时会被误诊为吻合口或输出神的机械性 梗阻而采取再手术治疗，因此，正确地诊断和治疗胃瘫，对避免盲目 再手术，减轻病人痛苦具有重要意义。 编辑本段1临床特征： 病人多于术后数日内停止胃肠减压、进食流质或由流质饮食改 为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状， 一般疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，吐 后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体，每日 1000-3000ml。 胃瘫发生时，小肠及结肠动力功能一般不受影响，故患者可正常 肛门排气、排便，体检发现胃振水音。 胃镜检查及胃肠道碘油造影可排除流出道机械性梗阻，核素标记 液体胃排空试验提示胃排空延迟。 发病率： 国内报道0.47-3.6% , 国外报道5%-24%。 编辑本段2发病机制： 胃的正常运动功能包括容纳食物，调节胃内压，推进、搅拌、 研磨食物等，其动力是由胃壁肌肉的收缩和括约肌的协调启闭完成。 其功能除与进食等情况有关外，主要受神经及体液的调整。 本病发病机制尚未完全明确，可能的原因有多种，如术中麻醉 药物的直接抑制作用，精神紧张，吻合口水肿，输出神痉挛、水肿， 长期应用抑制胃肠道运动药物，水、电解质与营养失调，饮食改变或 术后早期进食不当，食物中脂肪含量过高，及变态反应，大网膜与吻 合口周围团块状粘连，炎性肿块压迫等因素，术后整个消化道内环境 改变、紊乱导致的空肠麻痹或痉挛为常见原因。 由于胃大部手术切除了远端胃、幽门，胃的完整性受到破 坏，整个消化道内环境改变、紊乱，导致胃蠕动节律失常、胃动过速， 产生逆行蠕动波，减弱了残胃的收缩，丧失了对食糜的研磨功能。 术后残胃和远端空肠的正常运动功能受到影响，空肠麻痹或痉挛 使食糜传递阻力增加，干扰了残胃及小肠对内容物的清扫运动， 致使 胃排空失调。 胃镜检查见胃内粘膜及吻合口水肿对胃排空也有影响，但胃镜可 顺利通过证明吻合口水肿并非造成胃瘫的主要原因 手术本身可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统， 使胃肠交感神经活动增强。 激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑 制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌 细胞膜上的和受体结合抑制平滑肌细胞收缩。 近年研究表明迷走神经的损伤导致残胃运动减弱，影响术后胃张 力的恢复，降低胃的储存和机械性消化食物的能力。 胃肠道激素分泌紊乱导致胃排空延迟亦是可能的原因。 胃远端切除和胃空肠吻合术后胆汁返流造成胃酸、胃肠道激素、 消化酶分泌与粘膜损伤等变化干扰胃的正常功能， 加重了吻合口和残 胃粘膜炎症和水肿。 Coimbra CR 研究发现IL-1在术后胃排空障碍的发生中起着重要 作用，但仍有待深入进行。 术前营养不良病人胃瘫发生率比较高，营养较差，如贫血、 低蛋白血症，术后胃壁及吻合口水肿较多见。 糖尿病是引起胃瘫的基础疾病之一，这主要是糖尿病可致供应内 脏的植物神经病变及自主神经病变，使胃张力减退、运动减弱。 术前有胃流出道梗阻者较之无梗阻者胃瘫发生率高。 胃大部切除术后B- II式吻合较B- I式胃瘫发生率高，这可能是 B- I式吻合更符合生理状态，胃肠运动更协调，另外端端吻合较端侧 吻合更快地使胃肠动力恢复正常也是因素之一。 Divita 的研究表明在行胃肠吻合数年后，B- II式吻合病人的胃蠕 动呈痉挛而不协调，而B- I式吻合的病人胃蠕动则协调有效。 2.6 术后腹腔感染、胆汁返流、吻合口水肿或残胃炎等加重了 胃瘫的临床表现并延缓了排空时间，患者对手术恐惧及焦虑状态亦对 胃瘫的发生有一定的影响。 编辑本段3诊断标准： 目前尚无通用的诊断标准，根据文献综合如下： (1)术后7天仍需行胃肠减压，或者终止胃肠减压进食流质饮 食或由流质饮食改为半流质饮食后再次出现胃储留症状而需行胃肠 减压者。 (2)胃引流量〉800ml/d,持续时间超过5天。 (3)经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻征象。 (4)无明确水、电解质酸碱失衡。 (5)无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿病、胰腺炎、结缔组 织疾病等。 (6)未应用影响平滑肌收缩的