养老院老人入住健康档案pdf.docxVIP

养老健康档案首页 老人 基本资 料 姓名： 性别： 出生年月： 婚姻： 民族： 籍贯： 省 市 文化程度： 主要职业： 身份证号： 监护 人： 与老人关系： 地址： 工作单位： 联系电话： 其他联系方式： （属实）与老人关 提供人提供情况 系 （可靠）签字： 医疗付费方式：口医保口自费□外地医保□其他 入住情况 院方介绍：口入住须知 □入住协议□探视制度 入住时间：—年—月_B_时_分房间号： 档案号： 进入房间方亙■口芜蕭拐标袞行场态：口平稳口蹒跚口踉跄 口自己使拐杖步行□别人扶行口坐轮椅□担架抬入口背或抱入 肺S 相关 病史 传染病史:口无口有 0 精神病史：口无口有 0 个人生活史：吸烟口无 口有 支/日 嗜酒：口无口有 两/日 过敏史:□无口有药物 _ 食物 表现 Ml 一般 情况 生命体征：T °C P 次/分R 次/分BP mmHg 发育：口正常□异常 营养：口良好口一般□较差□很差 自理能力：口生活可以自理□需要部分协助□完全依赖 体位：口自动体位 □被动体位□强迫体位 意识 语言 面 容：口慢性面容□急性面容表情：口痛苦□焦虑□恐惧□安静 意识状态：口清醒□意识模糊口昏睡口昏迷查体：口合作□不合作 语言表达：口清楚□含糊口不流利□语言困难□失语  营养代谢 饮食情况：口正常□少量口流食口半流食口鼻饲 体重： kg 口腔黏膜：口完整口溃疡口缺牙口假牙口完全无咀嚼能力 皮肤情况：口完整口红肿口皮疹□其他： 压疮情况：部位 范围 cm伤口：部位 范围 cm 排泄 排尿情况：口正常口尿失禁口尿频□膀胱造痿口留置尿管 导尿管更换日期 排便情况：□次数 次/日□!次/ 日□失禁口便秘口腹泻口造痿 睡眠 与活 动 睡眠情况：口白日睡眠 小时口夜间睡眠 小时 辅助睡眠:□无 口有 口药物 四肢活动：口自如口无力口偏瘫口全瘫口骨折部位 骨折时间 愈合程度 监护人 意见 1、老人病情加重或突发病通知家属转院治疗 倾情告知 1、 亲爱的老人及家属：老人入住我机构，对此我们表示热烈的欢迎与 亲切的问候，并尽心的为老人提供力所能及的服务，尽可能免除老人 和家属的后顾之忧.但是，随着年龄的增长，老人的机体机能必将进 行性减退，出现各种疾病，此为不可逆转的客观规律。 2、 老人身患多种疾病，在我院养老期间，随时可能出现病情急剧变化， 甚至危及生命，限于医务条件有限，既无法安全防范其发生，也无法 安全杜绝其不良后果. 3、 我机构系养老机构，老人在此养老期间从医疗角度视同在家，受 医疗条件及医保制度限制，老人如在我机构发生病危病重需要抢救， 我们将尽快通知家属.家属应立即采取措施转院处理。如家属拒绝转 院或在转院之前（急救车到达之前）产生的医疗风险由家属承担。 建议护理级别： 口一级护理□二级护理□三级护理□四级护理□五级护理 建档或评估人： 评估日期、时间： 老人或监护人：