基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理ppt演示课件.pptVIP

具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群（体检表中体现）： (1)年龄≥40岁; (2)超重或肥胖：体质指数（BMI）≥24Kg/m2和/或腰围：男≥90cm，女≥85cm; (3)有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）; (4)糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者; (5)血脂异常者; (6)有糖尿病或/和心脑血管病变; (7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（≥4Kg）者。 Ⅱ型糖尿病高危人群定义 * 空腹血糖控制达标值为 ＜ 7.0mmol/L 按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访 居民健康档案、随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求，三者相关个人信息保持一致，无逻辑错误。 分类干预符合国家规范要求。 Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求 * Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求—随访评估 对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访（要求是每季度一次随访与空腹血糖检测）。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况（可电话随访并记录随访的相关信息）。 * （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求—随访评估 * Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求—分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访(可电话随访并记录随访的相关信息)。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况(可电话随访并记录随访的相关信息)。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 * Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求—健康体检 对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检测必须包括血/尿常规、血糖、血脂、眼底检查、肝功能、肾功能等，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。具体内容参照健康体检表。 * Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求—转诊与会诊 1.立即转诊的条件：（1）新诊断的Ⅰ型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；（2）糖尿病伴发严重感染的患者；（3）糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；（4）视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（5）合并糖尿病急性并发症。 2．普通转诊的条件：（1）伴有妊娠或准备妊娠的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者；（2）发生肾脏损害的糖尿病患者；（3）发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（4）病情稳定，按照随访要求到综合性医院做相关的检查和治疗。 * 3．会诊是指基层医疗卫生机构请专家会诊（包括电话咨询）。糖尿病发生以下情况的可能需要请专家会诊，必要时转诊。（1）需要开始胰岛素治疗的Ⅱ型糖尿病患者；（2）多次出现的低血糖症；（3）血糖控制欠佳；（4）发生持续白蛋白尿的糖尿病患者；（5）高血压；（6）血脂异常；（7）难治性的痛性神经病变；（8）勃起功能障碍；（9）肌萎缩；（10）服用降糖药物后出现不能解释或不能处理的不良反应。 4.转入条件 综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随