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医院门诊病历模板 中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木 3 天。 病史：患者 3 天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木， 无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服 活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限 活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（ Spurling 试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎 MRI提示： C6/7 椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8 天。 病史：患者 8 天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血 止痛药物疼痛稍缓解。 饮食睡眠可， 二便调。 舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性，双 4 字试验阴性， 左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱 病理征阴性。 辅助检查：腰椎 MRI提示： L4/5 椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用