辽阳石化“2004.9.6”烧伤事故案例分析.docxVIP

辽阳石化 “烧”伤事故案例剖析 一、事故经过 2004 年 8 月 31 日 8 时，辽阳石化分企业炼油厂加氢裂化妆置停车检修，改换催化剂。 2004 年 9 月 6 日辽阳石化分企业炼油厂加氢裂化妆置检修结束后 ,组织开车 ,并对催化剂进行初始 硫化和氢气循环 (此时该装置未投料 ),装置运行平稳无异样。 2004年 9月 6日 18时 40分， 操作人员在对装置进行正常巡检时， 突然听到从高压分别器处传来一声闷响， 正准备下班的 炼油厂加氢裂化妆置工程师周文昌接到装置生产助理王成业报告后立刻到现场， 安排当班班 长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。 19 时左右，当二 人检查至高压分别器的玻璃板液位计时， 从高压分别器的玻璃板液位计二段 （该液位计共三 段，由日本科林企业制造） 右侧高压垫片泄露点处喷出的高压氢气突然着火。 张明全身被烧， 张明转身跑下装置。 现场人员立刻报警并按照应急预案进行紧急办理。 与此同时， 总经理沈 殿成及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到辽化医院进行抢救。 泄露点的泄露物含有高浓度硫化氢， 按照应急预案要求， 必须进行焚烧、泄压，达到安全浓 度后方可灭火。 19 时 40 分，辽化消防支队将火扑灭。在此期间火势一直处于受控状态。张 明经辽化医院诊疗烧伤面积为 84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症， 抢救无效， 于 2004 年 9 月 23 日 11 时 40 分死亡。事故直接经济损失 19.65 万元。 二、事故原因剖析 1、辽阳石化分企业炼油厂加氢裂化妆置高压分别器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨 金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、 15.8 兆帕）泄露并与空气摩擦产生静电而着火。这是该事故发生的直接原因。 2、辽阳市科林仪表有限企业对发惹祸故的高压分别器玻璃板液位计进行了检修并出具 了合格证。 事故发生后经检查组认定， 该企业将玻璃板液位计的垫片改换为国产件， 给高压 分别器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患， 在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂 ,氢气泄露 ,这是该事故发生的主要原因。 3、辽阳石化分企业炼油厂在检修高压玻璃板液位计后，片面地理解将高压玻璃板液位 计送到特意厂家检修就万事大吉了， 放松了严格查收和追踪管理； 分管此项工作的领导和具 体工作人员在高压玻璃板液位计等高压设施管理上存在责任不落实等薄弱环节， 对安全生产 工作重视不够，这些也是该事故发生的一个原因。 三、预防举措 “9.6事”故，虽然经辽阳市 “9.6事”故检查组认定，由辽阳市科林仪表有限企业肩负主要 责任 ,但同时也暴露出炼油厂在设施管理和外委检修方面 ,忽略了严格查收和追踪管理 ,一级 对一级负责没有落实到位。此外 ,在查漏、排险等危险作业应急预案的制订上 ,还存在不完善 的薄弱环节。企业对此应该认真进行反省，确实吸取事故教训。因此，为认真吸取 “9.6事” 故教训，落实事故办理 “四不放过 ”原则，认真整改存在的问题和不安全因素，防止事故的重复发生，企业特拟订以下几方面防范举措。 1、企业组织召开了由各单位厂长、主管厂长、主管科长、装置工程师、安全监察等有 关人员参加的 “9.6事”故现场会，对 “9.6事”故进行通告。沈殿成总经理、宋杰副总经理参加 了会议并就吸取 “9.6事”故教训做了重要指示。在此基础上，企业将 “9.6事”故通告各单位，要求各单位、各部门比较 “9.6事”故通告进行有针对性的安全检查，实时整改存在的问题和 不安全因素；与此同时，组织全体职工认真学习 “9.6事”故通告，确实吸取事故教训，提高全员的安全生产意识。 2、各单位要对有关的高压设施及附件进行一次全面排查，对不切合规程要求的设施及 附件立刻进行改换， 防备近似事故的发生。 同时要进一步完善查漏、 排险等危险作业的应急预案，保证作业人员不受伤害。 3、设施处要加强外委检修和资源市场管理，拟订外委检修高压设施、附件的查收程序 和查收标准， 严格落实责任制和一级对一级负责的原则。 要进一步加强资源市场的管理， 严格把好资质审查关，对发生问题的承包商按照有关规定进行严肃办理。 4、各单位要加强设施安全管理，明确、落实管理人员的责任，加强查核，拥塞破绽，确实吸取事故教训，根绝近似问题的发生。