陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表(学前教育、义务教育、普通高中教育样表).docxVIP

附件1 陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表、 （学前教育、义务教育、普通高中教育样表） （ - 学年） 学校：年级：班级： 学生 基本 信息 姓名 性别 出生 土 门 ?口 年 月 年月 身份证号 联系电话 户籍地址 家庭通讯地址 家长手机 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 联系电话 健康 状况 家庭 经济 信息 申报 家庭人均年收入（元）： ;家庭主要收入来源类型： ; 家庭欠债金额（元）： ;欠债原因： ; 是否建档立卡贫困家庭学生：口是 口否；是否城镇/农村低保户：口是 口台； 是否特困救助供养户：口是 口否；是否孤儿：口是 口否； 是否单亲家庭子女：口是 口否； 本人是否残疾：口是 口否； 本人残疾类别：口视力残疾 口听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 父母是否丧失劳动能力或劳动能力弱：口是 口否； 直系亲属是否有大病患者：口是 口否； 是否困难（重度）残疾人家庭子女：口是 口否； 是否烈士子女或优抚对象子女：口是 口否； 是否特困职工家庭子女：口是 口否； 家庭是否遭受突发变故：口是 口否； 突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述： ; 其他（如家庭成员失业情况等）： 申请国家教育资助项目 学前教育学段 口家庭经济困难幼儿生活补助 义务教育学段 口家庭经济困难学生生活补助 普通高中教育学段 口国家助学金 口国家免学费 学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项： 学生或监护人声明本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其 上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依 规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息 共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。 学生或监护人声明 学生（或监护人）签字： 口建档立卡贫困家庭子女 □低保家庭子女 口特困救助供养户子女年 月 口建档立卡贫困家庭子女 □低保家庭子女 口特困救助供养户子女 □ 不同意 □ 不同意 调整为: 学 校 民 主 评 议 意 见 口家庭经济特别困难 学 校 陈 述 理 由 评议小组组长签字： 年 月 日 口家庭经济一般困难 □家庭经济不困难 口本人残疾或困难（重度）残疾人家庭子女 口烈士或优抚对象子女 口孤儿 困难认定复核结果: 学校 系统 核实 结果 资助申请复核结果: 同意 □不同意该同学获得: 学 校 复 核 结 果学前教育家庭经济困难幼儿生活补助，资助金额:义务教育家庭经济困难学生生活补助，资助金额:国家助学金，资助金额:，元。元。元。国家免学费，资助金额:元。其他资助，资助金额:，元。 学 校 复 核 结 果 学前教育家庭经济困难幼儿生活补助，资助金额: 义务教育家庭经济困难学生生活补助，资助金额: 国家助学金，资助金额: ，元。 元。 元。 国家免学费，资助金额: 元。 其他资助，资助金额: ，元。 年 月. （学校公章） 注：本表为样表，各地各校可结合实际适当调整