冠心病介入诊疗技术申报书.pdfVIP

百度文库 -让每个人平等地提升自我 附件 3 ： 江苏省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 无锡市第四人民医院 申 请 技 术 冠 心 病 介 入 诊 疗 技 术 技 术 类 别 二 类 医务处联系人姓名 职 务 电 话 手 机 传 真 邮 箱 核发执业许可证的部门 江苏卫生厅 申 请 日 期 2 0 1 3 年 9 月 江 苏 省 医 院 协 会 制 0 百度文库 -让每个人平等地提升自我 填 报 须 知 一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术 审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应 用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明 确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并 备案。 三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格， 执业范围 （专 业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在 编或正式聘用人员。 四、申请书一式四份，用 A4 纸打印，于左侧装订成册，同 时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。 五、申请书应附以下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历 证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件； （三）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、单位、 职业、职务、职称）等； （四）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范 预案； （六）省卫生厅要求的其他相关材料。 六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章 （省管医疗机构除外）。 1 百度文库 -让每个人平等地提升自我 一、医疗机构基本情况 医 院 类 别 综合性医院 医 院 性 质 非营利性公立医院 医 院 等 级 及 评 三级甲等综合性医院 （复）审日期 执 业 地 址 惠河路 200 号 2 编 制 床 实际开放 总 占 地 面 积 35226m 1145 1145 位 数 床 位 数 开 放 床 位 与 总 建 筑 面 积 比 （ M 2 / 床 ） 服 务 地 域 范 服务地域范围：无锡及其周边城市、人口数： 400 — 600 万 围 、人 口 数 人 员 编 制 数 1076 现有工作人员总数