刘林花肾盂肾炎住院病历.pdf

静乐县中医院住院病历 住院号： 1 病案号： 201 科别 名老中医科 病房 002床号 105 过敏史：未发现 姓名 : 刘林花 性别：女 年龄： 66 籍贯：山西省静乐县神裕沟村 职业：农民 婚配：已婚 民族：汉 入院日期： 2014-2-20 现在住址：静乐县神裕沟村 邮政编码： 035100 病史采集日期： 2014-2-20 联系人姓名：刘林花与患者关系 : 本人 病史叙述者：患者本人 联系人住址：静乐县神裕沟村电话： 可靠程度：可靠 主诉：高热、寒战、腰疼伴恶心 5 天。 现病史：患者无明显诱因出现高热 T ：39 ℃，寒战、恶心、不思饮食伴腰疼。患者起病以来精神疲 倦，平素失眠，小便有烧灼感，大便正常。在家服药并输液（用药不祥） ，效果不佳，去县医院就 诊，化验尿常规异常，医生嘱上级医院诊治，遂收住我院。 ? 既往史：平素胃口不好，否认糖尿病、肾病、结核等病史。 个人史：原籍出生、长大。无疫区生活史。 过敏史：无食物过敏史，无外伤、手术史，诺氟沙星、三金片过敏史。 婚育史： ? 已婚，顺产三胎。 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 ? 体格检查 ? T38℃P82 次/ 分 R18次/ 分 BP120/70mmhg 整体状况： ? 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 ? 望色：正常面容，色泽无异常。 ? 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 ? 声音：语言清晰，语言强弱适中，无咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 ?舌象：舌红，苔白。 脉象：沉微数。 ? 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、 肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 ? 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 ? 头面部： ? 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 ? 眼：眉毛、 睫毛、眼睑、 眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染， 角膜清晰，双瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 ? 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅 觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃 疡，无咽充血，双侧扁桃体无肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。 ? 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 ? 气管：位置居中。 ? 甲状腺：无肿大或结节。 ? 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： ? 胸廓：外观对称， 无畸形，肋间隙正常， 无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、 肿块，静脉无怒张及回流异常。 ? 乳房：大小正常，无红肿压痛。 ? 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊