颈肩腰腿痛专科病历书写.pptxVIP

第一节 病历书写的基本要求 病历是医务人员在诊疗中的医疗文件。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验，充实教学内容和进行科研的重要资料;同时还是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据，完整的病厉还可深刻体现出医疗质量、医疗作风和医疗水平的高低因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。病历书写应遵循以下基本要求: (1)各项记录必须按规定格式认真书写，内容真实、完整，记录及时，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，使用标点准确。 (2)病历必须用蓝黑钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，一经书写完毕不得随意涂改、挖补或剪贴。凡必须修改的记录一律用红色墨水笔，如一页中涂改超过二处或字迹潦草、出行、跨格等，应重新抄写。 (3)内容记录一律用中文简化字(计量单位、符号以及处方等除外)。应按照国家语言文字工作委员会 1986年10月10日发布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 (4)西医疾病的诊断及手术名称应是统一、公认的。符合疾病命名规定的标准名称。要依据国家标准《疾病分类与代码》(最新版)书写，未列出的我国地方病以全国高等医药院校规划教材的名称为准。 中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》(最新版)、《中医病证分类与代码》(最新版)和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(最新版)等有关标准规范，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》(最新版)。 (5)计量单位一律采用《中华人民共和国法定计量单位》 (6)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日“顺序填写(例1991. 11. 27)。必要时应加注时间，上午用AM代表，下午用PM代表，中午12时为12N,午夜12时为12MN。 (7)各项记录结束时医师必须签全名或盖章，并清楚易认。 (8)住院病历由住院医师书写，主冶医师审查修改并签字;如系进修医师书写，必须经住院医师在全面了解病情的基础上，进行审查修改并签字，同时住院医师另写住院记录。 正确的病史和检查是医师对疾病做出正确诊断所必需的重要临床资料，而要获得正确的病史和检查结果，临床医师必须对与颈肩腰腿痛病相关的解剖、生理功能及各种病症的临床表现有较深刻的了解，熟练掌握和正确运用各种检查方法，并能将取得的病史和检查结果进行综合分析和判断。因此，医师的业务素质和工作态度是取得正确的病史和检查结果的首要因素。一个言语简单生硬、对患者的疾病表现得漠不关心的医师，是很难得到患者信任的。只有使患者感到你很关心他的疾病，并想尽力帮助他，他才能和你充分合作，从而使你获得详尽、正确的病史。病史应尽量由患者自己按时间顺序叙述，对于表达病痛语言能力不强、不精确者，医师要灵活地加以启发、诱导切不可表现出不耐烦的态度或粗暴地打断患者的话，这样做常常会使患者更为紧张而表达不清。 对于与患者的疾病可能有关而患者未能讲述的病史，医师应追加询问。有时一个细节的疏漏，就可能导致判断错误。 病史的采集对颈肩腰腿痛的诊断具有与临床检查同等重要的意义，不可厚此薄彼，均应重视。第二节 须肩腰腿痛的病史采集一、一般资料 一般资料包活患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、婿姻状况、民族和长住地址、联系方式等，均应详细填写，以便分析病情和长期随访。尤其是年龄、性别和职业，对疾病的诊断和治疗有很重要的意义。如骨质疏松、类风湿性关节炎，多发于女性;肩周炎多发生在50岁左右，且女性多于男性;退变性关节炎多发生在40岁之后;搬运工易患腰痛;长期伏案工作容易引起颈椎病及腰腿痛等。二、主诉 主诉是患者就诊的主要症状及其持续时间、性质或程度等。简化公式：部位+症状+时间确切的主诉常可作为诊断疾病的向导，不但能提示医生检查的方向，而且还是寻找病源的依据。主诉应用一两句话简要地加以概括。如有两个或两个以上主诉，应按其发病顺序加以排列。主诉及现病史中扫忌用诊断性名词。三、现病史 现病史是颈肩腰腿痛病史采集的重要部分，对疾病诊断有着非常重要的作用。其采集应围绕主诉系统记录患者从发病的第一个症状起，到就诊时为止，整个疾病发生、发展、变化的全过程及其诊疗情况。如反复发作多年的慢性疾病，现又发病而就诊，则应从第一次出现症状开始，描述其反复发作、演变和诊疗情况的全部经过。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。一般应询问如下几方面情况：(一)起病的情况与患病的时间 颈肩腰腿痛的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用。有的病症起病急骤，如急性腰臀软组织扭伤、颈部扭挫伤等;有的病症则起病缓慢，如肩关节周围炎、颈椎病等。颈肩腰腿痛病的发生还常与某些因素有关，如落枕往往与睡眠时枕头高低或睡眠姿势不合适有关。第3腰椎横突综合征、梨状肌综合征的发生常