静脉血栓栓塞症的指南解读-静脉血栓栓塞症诊断与治疗课件.pptVIP

静脉血栓栓塞症的诊疗 指南解读 2010 年 2 月 15 日， 25 岁的八一篮球队队 员王凡突然去世 死亡原因：肺栓塞 致死性肺栓塞 2020/3/3 通常情况下，我们没有足够的抢救时间！ 也是引起医疗纠纷的常见原因！ 静脉血栓栓塞症（ VTE ） ? 包括：深静脉血栓（ DVT ）和肺栓塞（ PE ） ? 欧美高发病率 1/1000 ，中国缺少相关流调 ? 深静脉血栓和肺栓塞早期死亡率分别为 3.8 ％和 38.9 ％ ? PE 是最常见且可预防的院内死亡原因 ? 高龄为其危险因素，老龄人口增加导致该病发生率增加 ? 早期发现、早期规范治疗 常见危险因素 ? 高龄 ? 近期手术史并制动 ? 肿瘤 ? 下肢近端损伤 ? 高凝血状态 ? 长途旅行 动静脉血栓的异同点 ? 动脉高流速，血栓形成高 度依赖血小板 ? 静脉低流速，对血小板依 赖低，依赖凝血系统 ? 预防和治疗静脉系统血栓 - 抗凝 治疗为主 ? 预防和治疗动脉血栓 - 抗血 小板联合抗凝 治疗 关于静脉血栓症的指南 美国胸科医师学会（ ACCP ） 《静脉血栓栓塞性疾病（ VTE ）的诊断和治疗的临床指南》 第二十二届国际血管医学联盟（ IUA ） 《预防和治 疗静脉血栓栓塞症的国际意见声明》 美国国立综合癌症网络（ NCCN ） 《 NCCN VTE 临床 治疗指南》 中华医学会外科分会 《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》 深静脉血栓（ DVT ）的临床分期 – 急性期：发病后 15 天内 – 亚急性期：发病 15-30 天 – 慢性期：发病 30 天 深静脉血栓（ DVT ）形成的诊断流程 1. 临床诊断 1.1 临床预测 VTE 可能的方法 -- 多个临床研究证实了 Wells 预测法的准确性 WELLS 深静脉血栓的临床评分 临床特征 肿瘤 瘫痪、不完全瘫痪或下肢石膏固定 近期卧床 3d ，或 12 周内需要全麻或局部麻醉的大手术 沿静脉走行的局部疼痛 全下肢水肿 与无症状侧相比，小腿水肿大于 3cm （胫骨粗隆下 10cm 处测量） 局限于有症状侧腿部的指凹性水肿 浅静脉的侧枝循环（无静脉曲张的情况下） 与下肢 DVT 相近的诊断 分值 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 2020/3/3 临床可能性评价：低度 ≤0 分，中度 1-2 分，高度 ≥3 分。若双 侧，以严重侧为准。 指南解读 静脉血栓栓塞性疾病（ VTE ） – 下肢深静脉血栓（ DVT ） – 肺栓塞（ PE ） 指南意义 （总结现有证据） – 针对初级医疗保健人员 – 提供治疗 DVT 和 PE 的合理建议 – 帮助理解和应用不同的诊断工具如 D-Dimer 和超声 – 识别高危临床特征 2020/3/3 1.2 联合应用 D-Dimer 和 Wells 评价法 ? DVT 风险低， D-Dimer 阴性的患者在 3 个月内 DVT 发生率 为 0.5% ，无需进一步影像学检查 ? DVT 可能性为中度和高度，但 D-Dimer 阴性的患者在 3 个 月内 DVT 发生率为 3.5% 和 21.4% ? D-Dimer 对于无合并症的、年龄较小的、无 VET 病史的预 测价值高 ? 老年高龄合并有其他疾病的患者如果 D-Dimer 阴性不足以 排除 VET 2020/3/3 2 辅助检查 2.1 下肢静脉超声检查 – 建议 Wells 标准判断为中度和高度可能性的 DVT 患者接受 下肢静脉超声检查 – 超声检查小腿时易出现假阴性结果，须做静脉造影 – 超声诊断敏感度较高 89%-96% ，特异性是 94%-96% – 腿部血栓的敏感性有差异 73%-93% – 无症状的 DVT 患者敏感性在 50% 左右 2020/3/3 2.2 影像学检查 ? 中度或高度可能性的 PE 患者应接受影像学检查 ? 包括通气灌注扫描（ V/Q ）、多排螺旋 CT 或肺动脉造影 ? 系统回顾分析表明，应用螺旋 CT 诊断 PE 的敏感性为 66%- 99% ，特异性为 89%-98% ? 对高度可疑可能性的 PE 患者，单独应用 CT 不能排除 PE ， 需要单次或序列的超声评价下肢静脉或行肺动脉造影 2020/3/3 3 治疗 3.1 抗凝治疗 低分子肝素和普通肝素 ? 目前证据一致表明 低分子肝素 （ LWMH ） 作为 DVT 的初 始治疗优于普通肝素， 特别是降低死亡率和出血风险方面 ? 因此建议应用 LWMH 作为 DVT 患者的初始治疗 ? 而对于 PE 患者， 肝素或低分子肝素都可以作为初始治疗， 因为二者的有效性相似 ? 总体数据显示，两种药物均可导致肝素诱导的血小板减少 症， 而 LMWH 引起的抗体形成的可能性更小 2020/3/3 3 治疗 3.1