《医疗质量安全核心制度要点》细致解读课件.pptVIP

病历管理制度 定义 指为准确反映医疗活动全过程， 实现医疗服务行为可追溯， 维护医患双方合法权益 ，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文 书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 病历管理制度 01 基 本 02 要 求 03 04 05 医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度 应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范 实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、 使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度 医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯 鼓励推行病历无纸化 相关概念 ? 病历 ： 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历。 ? 电子病历 ： 指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急） 诊病历和住院病历 ? 打印病历 ： 应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如 word 文档、 wps 文档等）。 三要素 ： ① 按照《病历书写基本规范》中的形式要求去录入文字， ② 按时间要求及时打印病历， ③ 及时手写签字 病历管理制度实践中的疑难问题 一、病历中的“ 授权委托书 ” ? 意义：在患者无法表达其意愿时，由被委托人履行知情同意权，避 免近亲属意见不一致时的难题 ? 被委托人的 范围 ： 近亲属 ，不受顺位限制 ? 被委托人的 数量 ： 1 名 ，并告知患方“ 此近亲属签字代表患者本人 及全体近亲属的一致沟通意见 ” 病历管理制度实践中的疑难问题 一、病历中的“ 授权委托书 ” 注意 ： 1. 即使有授权委托书，在患者意志清醒、可表达其意愿的情况下，以患者意愿为准 2. 没有授权委托书，在患者无法表达其意愿时，也可由近亲属履行知情同意权 3. 不需要委托书的情况：限制民事行为能力人和无民事行为能力人，直接由法律规定 的监护人作为法定代理人 病历管理制度实践中的疑难问题 二、患者 隐私保护与他人合法权益 冲突 医生应当告知妻子：丈夫有 HIV 感染吗？ 患者 D ，中年男性，已婚，住院过程中发现疑似 HIV 。但患者本人要求医生绝对不能 告知其家属。 D 的妻子在陪护期间有所察觉，追问医生 D 的检查报告。 建议做法 1. 要求患者在病历中的检验报告空白处亲笔书写 “我要求医院医师绝对的保护我的隐私，我 会在恰当的时机向我的家属及关系人告知病情”。 2. 可以告诉 D 的妻子“检验报告结果患者要求保密，具体情况请问患者” 《艾滋病防治条例》关于告知的规定 第四十二条 对…...， 医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实 告知本人 ； 本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。 第三十八条 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人 应当履行下列义务： （一）接受疾病预防控制机构或者出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导； （二） 将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者 ； （三）就医时，将感染或者发病的事实如实告知接诊医生； （四）采取必要的防护措施，防止感染他人。 病历书写时限要求 三、住院病历 ? 6 小时内完成：抢救记录 ? 8 小时内完成：首次病程记录 ? 24 小时内完成： 住院记录、手术记录、转入（转出）记录、交（接）班记录、出院记录 ? 48 小时内完成：首次主治医师查房记录 ? 72 小时内完成：首次主（副）主任医师查房记录 ? 注：未在上述时限要求内完成病案书写的，视为乙级病历 如何完善、补充病历记录？ 如何远离篡改病历的陷阱 ? 完善补充病历内容的具体途径 有纠纷的封存病历：不能修改，写补充修正说明 已复印病历需要修改： 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 无纠纷、未复印病历完善流程： 1. 申请开放电子病历 2. 修正完善电子病历，并重新打印纸质病历、签名 3. 重新扫描、替换纸质病历 住院病案归档及保存时间要求 每月 1-28 日 ，患者出院后 72 小时 ，完成病历书写并送到住院病案室 每月 最后 2 天 ，患者出院后 24 小时 ，完成病历书写并送到住院病案室 未在规定时间内，迟归 1 天扣除 100 元 / 天，累计计算 ? ? ? 2020/3/5 患者出院 5 个工作日后，可提供病案复印 复印地点：挂号大厅 12-14 号窗口 复印方式： 1. 现场复印 2. 在线申请病案复印邮寄 16 临床用血审核制度 临床用血审核制度 定义 指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的 各项程序和 环节进行审核和评估 ，以保障患者临床用血安全的制度。 输血审批 1. 同一患者一天申请备血量 少