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医院二甲工作检查记录 医院二甲工作检查记录 医院二甲工作检查记录 对二级医院工作持续查核指标检查记录 我 院于 2010 年 12 月 23~24 日，由各位院长及医务科、院办、二甲办、护理部、院感等人员组成检查小组，根据我院的创二甲工作的实际情况进行了全面、系统化的模拟性检查， 现将检查结果总结如下： 一、院办公室： ① 决定将口腔科、耳科、眼科及鼻科归并成 五官科； ② 大型仪器设备螺旋 CT 无许可证； ③ 重症医学科应加强对医师及护士的业务学 习； ④ 组织机构、床位人员比率计算应按照 张床位； ⑤ 对人力资源构造表，建议用的是全院所有工作人员并包括聘任人员在内； ⑥ 医院无经费支持记录，扣 1 分，（建议： 从 2010 年以来估算的培训经费作好详尽的记录并把有关的总结、评估等资料归档） ； ⑦ 中、高级卫生技术人员参加持续医学教育学 分未达到 85%以上，扣 2 分； ⑧ 重点专科高、中、初三级医护人员数量比率成宝塔形， （建议：把人员构造情况进一步区分；并把岗位 聘任制度复印到制度文件盒中，人事档案资 料应当分开存档。 ）； ⑩ 重要科室高级卫生技术人员配备不切合，扣 3 分。 共计院办公室 扣分为： 6 分。 二、医务科 ① 建议：工作制度及职责附加一份目录进一步规范，并对临床、医技、药事、输血等质量的监察和持续 改良； ② 没有达成医疗责任保险方案和举措， 扣 2 分； ③ 公共卫生于应急管理中有应急预案但没有组织培训及组织操练，扣 1 分，（建议：把有关资料补充完整并归档） ； ④ 突发事件的物资贮备（药品、器械等）不切合国家规定，扣 2 分； ⑤ 查医院肩负医疗 救治数量及资料，不肩负医疗救治任务，扣 5 分； ⑥ 建议：实时达成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务并做好相应工 作总结，把有关健康教育情况资料从护理部 复印来存档； ⑦ 医疗安全管理委员会记录本 不全，扣 1 分；科室成立质控小组资料装档 不规范，需进一步完善；质控记录本应包括 输血、药物等等内容。 ⑧ 未成立定期研究医疗质量的工作制度，扣 1 分； ⑨ 随机抽查 3 份复审病例存在好多问题（如无医师签名、无术前议论记录、无院外会诊记录及邀请函 等等），建议医务科再进一步敦促各科。 ⑩ 医疗质量重点环节、重点部门和重要岗位没 有拟订相应的质量管理办法，扣 5 分。新技术、新项目资料不规范，应一个病例作为一个档案归档；科室申报后未拟订出安全方案， 扣 1 分。 共计医务科扣分为： 18 分。 三、预 防保健科：传染性疾病科人员配备不合理扣2 分 四、信息科 ① 信息技术人员并未定期参 加上级部门组织的持续教育培训，扣 1 分； ② 信息系统功能模块不全（现在进一步完善 过程中）扣 6 分。 共计信息科扣分为： 7 分。 五、院感科：未成立重点部门控制预案，扣 1 分。胎盘办理有登记记录及办理协议。 六、输血科 ① 操作规程未达成，扣 1 分； ② 未拟订质量查核与实施细则，扣 1 分； ③ 发血留样保留 7 天以上，扣 1 分 （建议：用登记本做好保留记录及销毁方法的记录） ； ④ 查输血不良反响检测回报单（建议有一个办理记录，其流程：将回报单→院感或护理部 →做出办理建议 →进行办理并做好登记）。 共计信息科扣分为： 3 分。 七、查验科 ① 未按规定经过技术查收就进行 RCR 检测（未申报） ，扣 2 分； ② 未按规定经过技术查收就进行 HIV 检测（医技申报），扣 2 分； ③ 院内有两个以上实验室开展同一查验 项目检查，扣 2 分； ④ 工作人员未进行安全 防备知识培训，扣 1 分； ⑤ 微生物实验室安 全防备设备和个人防备用品（如口罩、眼罩 及面罩等）未完善，扣 1 分；（建议：对医疗 废物条例履行记录不规范，应作进一步完善； 同时应把输血科与查验科专业技术人员资料 分开归档） ⑥ 科正或副主任未培训，扣 分； ⑦ 没有专（兼）职人员负责临床查验质 量和实验室安全管理，扣 1 分； ⑧ 试剂、危 险物品无标示，摆放纷乱，需要进一步整改， 扣 1 分； ⑨ 发现过期或三无试剂，扣 1 分； 仪器设备定期未进行校准，扣 1 分；⑩ 发放 报告单无专人发放，扣 1 分。 共计查验科扣 分为： 13.5 分。 八、病理科 管理人员未到，扣 15 分；建议：病理科有关人员进一步达成 “病理质量管理与持续改良 ”的内容。 九、影 像科 ① 学科带头人条件不切合规定，扣 1 分； ② 影像资料保留不规范，不便于随时调阅，扣 1 分； ③ 凝难病例议论起码每周一次，建议议论后附一份议论小结； ④ 未成立审核制度， 扣 1 分； ⑤ 螺旋 CT 配置许可证资料不全，扣 1 分； ⑥ 造影剂放存、调配剂废物办理不切合规定，扣 0.