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医疗卫生机构年报表 （村卫生室） 表 号：卫统 1-3 表 制定机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制 [] 号 组织机构代码 □□□□□□□□ - □ 有效期至： 机构名称 ( 签章 ): 年 一、基本情况 (Y 是， N 否) 11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写） ： 111 登记注册类型代码 □ 112 卫生机构类别代码 □□□□ 113 机构分类管理代码 □ 114 行政区划代码 □□□□□□ 115 单位所在街道/ 乡镇名称 1151 乡镇街道代码 □□□ 116 设置 / 主办单位代码 (1 村办 2 乡卫生院设点 3 联合办 4 私人办 9 其他 ) □ 117 行医方式 (1 西医为主 2 中医为主 3 中西医结合 4 民族医 ) □ 118 单位所在地是否民族自治地方□ 119 是否分支机构 □ 12 其他信息： 121 所在村委会名称 122 地址 123 邮政编码 □□□□□□ 124 联系电话 ( 座机或手机 ) □□□□□□□□□□□ 125 法人代表类别 (1 乡村医生 2 村委会主任 3 乡镇卫生院院长 9 其他 ) □ 126 单位负责人类别 (1 乡村医生 2 村委会主任 3 乡镇卫生院院长 9 其他 ) □ 127 服务人口数 □□□□□□ 12 8 是否实行乡村卫生服务一体化管理 □ 129 房屋建筑面积 ( 平方米 ) □□□ 1210 是否达到建设标准 □ 1211 医保定点医疗机构 (1 基本医保定点机构 2 新农合定点机构 0 非定点机构 ) □ 1212 承担基本公共卫生服务项目情况 ( 可多选 ) ：□ , □, □, □, □, □, □, □, □ 1 居民健康档案 2 健康教育 3 预防接种 4 传染病防治 5 儿童保健 6 孕产妇保健 7 老年人保健 8 慢性病管理 9 重性精神病 10 卫生监督协管服务 指标名称 序号 计量单位 数量 二、年末人员数 - - - 执业医师 21 人 其中：中医类别 211 人 执业助理医师 22 人 其