医院慢病防治工作实施方案.pdfVIP

XXXXX医院慢病防治工作干预计划 为推动我辖区慢性病防治工作的开展，提供适宜的慢病综合防治技术并探 讨可持续发展的工作机制和管理模式，，在辖区开展“维持健康体重”和“控制 血压”为核心的关键技术干预和推广工作。 为保证项目工作的顺利开展， 制定本 方案。 一、项目目标 （一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖和血压，实现关口前移、重 心下移的策略。 （二）掌握个体和人群健康状况、 危险因素变化情况， 为制定慢病防治策略 服务。 （三）提高工作人员技术水平和服务能力。 （四）实施规范化管理， 提高农村居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、 主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。 （五）开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压控制模式。 二、项目实施单位 XXXXX 医院 三、项目内容 将针对三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）进行分类管理，开展 危险因素干预和疾病管理，目标管理人群不少于 500 人（重点 35 岁及以上）。 1. 加强社会动员和项目宣传工作 在项目地区深入开展项目宣传和农村动员工作，让农村居民了解项目服务 的主要内容、 给他们带来的益处等， 让农村居民自愿参与项目； 提高农村居民的 健康意识；营造良好的支持环境。 2. 加强培训 对村卫生室负责项目的管理人员，就项目技术方案和管理办法等内容进行 培训。 农村卫生室医务人员按照统一教材进行技术方案、软件应用、个体化行为 干预技能及关键技术、高血压规范化管理等方面培训。 3. 目标人群信息收集、建档和分类管理 收集目标人群的信息，采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”收集一般 信息和慢病相关信息， 建立个人电子健康档案， 完成基本管理。 基本管理包括对 所有进入管理的人群， 利用慢病风险评估技术， 根据收集的筛查信息对个人健康 状况和慢病危险度进行评估， 将个人慢病风险分类评估报告、 个人体重和血压等 评估报告反馈给参加管理的农村居民， 并就报告中的关键信息向其进行解释和指 导。 通过慢病风险分类评估， 将管理人群分为一般人群、 慢病高危人群和患者， 在完成人群基本管理基础上，三类人群规范化管理内容和要求如下： 3.1 一般人群 结合全民健康生活方式行动开展人群健康教育和健康促进工作。随访频度 至少每年 1 次。进入管理 1 年后再次收集筛查信息， 进行个人健康状况和慢病危 险度评估。 3.2 慢病高危人群 （1）高危人群随访管理和行为指导 本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者：超重且中心型肥胖者 （BMI ≥ 24kg/m2和腰围男性 ≥ 90cm，女性 ≥ 85cm）；正常高值血压者（ SBP:13 0-139mmHg或 DBP:85-89mmHg）；血脂异常者（血总胆固醇 TC边缘升高 ≥5.18m mol/l(200mg/dl) 或血甘油三酯 TG升高 ≥2.26 mmol/L(200mg/dl) ）；空腹血糖 受损者 [6.1 mmol/L （110mg/dl ）≤空腹血浆葡萄糖（ FBG）7.0mmol/L(126mg/ dl)] 。 采用 “慢病高危人群和患者管理信息表 ”收集高危人群膳食、身体活动、 饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息， 对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评 估，将评估报告反馈给个体， 并就报告中的关键信息向其解释， 提供膳食和身体 活动等个体化行为指导服务。 高危人群随访频度至少每半年 1 次，记录并分析高 危人群失访原因。 （2 ）体重管理 对筛查出的超重且中心