piper疲乏调查量表.docxVIP

精品文档 Piper 疲乏调查量表 该问卷旨在对您的疲乏程度进行评估，请您诚实、耐心地完成本次问卷。您所填写 的所有信息将会完全保密，感谢您的支持与配合！ 说明 :0表示没有， 10表示很严重 .各分值代表的疲乏严重性程度为 :0表示没有， 1- 3分表示轻度， 4-6分表示中度， 7-10分表示重度 。 请根据您的情况回答下面的问题： 您现在感到疲乏吗？ [单选题 ] * ○有 ○没有（无需回答以下的问题） (请跳至第问卷末尾，提交答卷 ) 您现在所感到的疲乏维持多久了 ?(只填以下其中一个 ) 分钟： 小时： 星期： 月： 其他 (请注明 ) ： [填空题 ] * _________________________________ 根据题目的要求，只需填写其中的一个时间，如填 “一个星期 ” 您现在感到的疲乏，为您带来多大程度的忧虑？[单选题 ] * 毫 非 不 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○1 常 忧 0 忧 虑 虑 您现在感到的疲乏，有没有妨碍您 完成工作或学习活动的能力 ?影响有多大 ? [单选题 ] * 毫 影 无 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○1 响 影 0 非 响 常 . 精品文档 大 5. 您现在感到的疲乏，有没有妨碍您探望朋友或与朋友的 社交活动 ?影响有多大 ? [单选题 ] * 毫 影 响 无 ○1 影 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 0 非 响 常 大 6. 您现在感到的疲乏，有没有妨碍您的性生活？ [单选题 ] * ○有（请回答第 7题） ○没有（请回答第 8题） (请跳至第 8题 ) ○不适用 (请回答第 8题） (请跳至第 8题) 7. 如第 6题回答 “有 ”，其影响力有多大？请回答这题。 [单选题 ] * 毫 影 响 无 ○1 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 非 影 0 常 响 大 8. 总体而言，您现在感到的疲乏，有没有妨碍您做自己喜欢的事 ?影响有多大？ [单选题 ] * 毫 影 响 无 ○1 影 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 0 非 常 响 大 您如何形容您现在感到的疲乏 ?您疲乏的密度和严重性远致什么程度？ [单选题 ] * 轻 ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○1 重 度 0 度 您如何形容您现在感到的疲乏 ?您所感到的疲乏有多大程度是程度：即 0表示没有， 1-3分表示轻度， 4-6分表示中度， 7-10分表示重度 [ 矩阵单选题 ] * . 精品文档 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a题 0为令自 己愉快的 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10为令 自己不愉 快的 b题 0为并不 惹自己讨 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 厌的； 10 为：惹自 己讨厌的 c题 0为没有 破坏的； ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10为有破 坏性的 d题 0为正面 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 的； 10为 负面的 e题 0为正常 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 的； 10为 异常的 . 精品文档 您现在有多大程度感到 程度：即 0表示没有， 1-3分表示轻度， 4-6分表示中度， 7- 10分表示重度 [ 矩阵单选题 ] * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a题 0为身体 强壮； ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10为身体 虚弱 b题 0为清醒 ； ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10为有睡 意 c题 0为有冲 劲； ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10为懒洋 洋 d题 0为有精 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 神； 10为疲倦 e题 0为有活 力； ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10为无活 力 . 精品文档 题 0为有耐 性； ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10为不耐 烦 g题 0为轻松 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ； 10为紧张 h题 0为开心 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ； 10为抑郁 题 0为能够 集中精神 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ； 10为难以 集中精神 题 0为记忆 力良好； ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10为无记 性 k题 0为能够 清晰的思 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 考； 10为不能 . 精品文档 清晰的思 考 .