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护理安全案例分析西南医院心内科 陈尹“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”——著名内科专家、 医学教育家张孝骞小细节，大事件！一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡……容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！我们在工作中的任何一点疏忽 都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。案 例 分 析 案 例 一： 某科39床病人邹某对自己未留取大小便标本却产生检验费用提出质疑。 经核查：40床王某诉自入院以来留取了2次大小便标本（分别为10月9日、10月10日），但医嘱、计价及检验结果均只有一次。10月9日当班护士曾护士回忆：中班发放大小便标本时，39床、40床患者均外出，其将39床邹某的大小便标本瓶放在了40床王某的床头柜上，导致40床王某用39床邹某的大小便标本瓶再次留取了大小便并送检。 案 例 一：处理 护士长及责任组长与病人做好解释沟通并致歉； 同时联系检验科将39床邹某10月10日错误的检验 报告取消； 并将39床邹某大小便检验费用冲负； 与经管医生沟通，重新给39床邹某留取大小便标本并送检。案例分析： 未严格落实查对制度，发放标本时未查对患者床号、姓名。12未落实大小便标本瓶发放流程。查对制度与标本盒发放流程七 对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间