拳击运动员赛前体检医务证明第一部分健康调查.docx

拳击运动员赛前体检医务证明第一部分：健康调查 这是一个关乎运动员身体健康与安全的重要文件，所 有问题必须如实、准确的回答，如果对任一问题有任何疑 问，请询问你的检查医生。本调查由运动员本人回答，队 医如实记录。 拳击运动员的姓名： 拳击运动员出生年月B： 参赛级别： 教练员姓名:代表队名称： 教练员姓名: 运动员需要回答的问题（用是或否回答，如果回答 是，请详细描述或解释清楚）： 1、是否曾经有医生告诉你不要参加任何一种体育活动？ 2、近一个月是否有医生因为任何原因对你进行过治疗? 3、近一个月在拳击或者其他活动中是否出现过昏厥或脑震荡？ 4、在过去的六周头部是否受到过重击? 5、在过去的两周内是否出现过头疼? 6、是否有乙肝、丙肝和HIV的感染史？ 7、目前是否有未经处理的皮肤损伤后感染? 8、是否有过药物不良反应的经历或任何用药引起的问题? 9、近期吃过什么药品吗? 10、有过任何过敏经历吗？ 11、有任何血液方面的疾病吗？ 12、有任何家族遗传性疾病吗，包括猝死? 13、是否进行过外科手术? 14、近三个月内因为何种疾病住院治疗过吗？ 15、有任何组织或个人对你提出过停止拳击训练和比赛的建议吗？ 如果是，时间是从什么时候到什么时候？ 运动员签名: （未成年人由监护人签名） 日期: 拳击运动员赛前体检医务证明 体检证明第二部分:健康检查 体检证明 异常情况 如果运动员在过去 的一年中有脑震 荡，请证明： 在停赛期满后的医学 检查中脑震荡恢复正 常，可以参赛 正常 不正常 一般医学检查 未罗列在下表中的异 常情况 有 无 精神及心理状况 正常 异常 头部 颅神经 正常 异常 眼睛、瞳孔大小及对 光反射、基底部病 变、视力 正當 异常 嘴巴、牙齿、咽喉 正常 异常 鼻子、鼻腔 正常 异常 耳朵 正常 异常 攧下颌关节 正常 异常 颈部 颈椎、淋巴结等 正常 异常 胸部 呼吸音、肋骨压痛等 正常 异常 心血管系统 脉搏、血压、心脏检 查等 正常 异常 运动系统 全身各肌肉、关节等 正常 异常 神经系统 反射、语言、运动 平衡反应等 正常 异常 血液生化检查 血常规、肝肾功、传 染病等 正常 异常 影像及电生理检查 ECG、脑电图、胸 片、CT. MRI 等 正常 异常 注： 1.本证明的相关内容由队医结合有资质的医院完成，相关实验 室检查成年女子、青少年比赛赛前一年内有效，成年男子赛前三个月 内有效;2.如有异常，需说明情况。 拳击运动员赛前体检医务证明第三部分：检查报告整理单 拳击运动员赛前体检医务证明 第四部分：签字盖章 以下内容由拳击运动员或其监护人填写： 我承诺以上内容（第一、二、三部分）均符合实际情况， 我确定我没有隐瞒任何对参加拳击比赛可能产生影响的事 实。 运动员本人签名： （未成年运动员由法定监护人签名）： 日期： 以下内容由体检医生填写： 我确认这份赛前体检医务证明符合拳击竞赛的医疗规则， 运动员回答问题准确、翔实，和我了解的情况相符。我也 对运动员进行了全面、专业的检查，并精确的填写了这份 医务证明材料。在此以我职业的态度确认运动员： 适合参加比赛（）：身体和心理都很健康，可以参加比赛。 不适合参加比赛（）：因为健康原因，身体条件不允许参加 比赛。 体检医生签名： 体检日期（赛前一周内）： 参赛单位法人签字： 单位公章 （备注：该医务证明由执业医师完成，参赛单位需严格把关, 弄虚作假后果自负，比赛时查验并收取备案。）