体外诊断试剂临床试验过程记录表单：编盲、揭盲等.docxVIP

试验试剂运送交接记录表 临床试验名称： 试剂运输工具： 试剂冷藏方式： 试剂存储温度要求： 物品名称 生产厂家 规格/使用截止日期 批号/数量 储存 位置 备注 申办方： 有限公司 发货人签名： 日期： 研究单位： 接收人签名： 日期： 附件：冷链运输相关文件 耗材交接记录表 项目名称 申办方 ******科技有限公司 接收科室 检验科 主要研究者 发货方 ******科技有限公司 联系人 常温运输耗材 物料厂家 物料简称 批号 效期 数量 确认人 储存位置及环境 发货人： 发出时间： 接收人： 接收时间： *数量、批号、试剂无误请在确认处打“ J ” 研究中心：********医院 项目名称 申办者：******科技有限公司 冰箱/柜型号： 日期 温度 记录员签名 备注 9： 00 15： 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日期: 年 月 研究中心：******医院 项目名称 申办者：*******科技有限公司 冰箱/柜型号： 日期 温度 记录员签名 备注 上午 下午 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日期：2021年 月 样本筛选记冃 標 项目名称 申办方 研究单位 序号 样本条码号 有无患者信息 （有：J;无： X） 样本类型（不加抗 凝剤釆血管收集的 全血：J） 目测样本足够 （是：J；否：X） 样本是否新 鲜无凝块无 气泡（是： J：否X） 是否根据医院检测的 项目参考范围筛选 （是：J：否X）：根 据其他：请备注 是否入选 （是：J:否 X） 1 入选样本 談暈. 样本保存位置 筛选时间 筛选人 备注说明 样本收集记录表 ******临床试验项目-*******医院 收集人（签字）： 序号 样本釆集日 期 收集日期 病人ID 样本条码号 性别 年龄 临床诊断 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 试验样本编盲表 序号 溯源号 考核试剂样本编盲号 参比方法样本编盲号 1 A483 B594 2 A560 B542 3 A244 B183 4 A277 B132 5 A376 B330 6 A342 B324 7 A265 B5S7 8 A516 B238 9 A124 B153 10 A341 B380 11 A196 B089 12 A092 B401 13 A184 B097 14 A568 B021 15 A289 B264 16 A225 B399 17 A485 B060 18 A297 B116 19 A313 B300 20 A178 B029 21 A582 B102 22 A595 B255 23 A466 B2U 24 A367 B533 25 A048 B322 26 A108 B001 27 A406 B197 28 A473 B008 29 A215 B548 30 A546 B191 31 A242 B087 32 A188 B176 33 A085 B046 34 A405 B365 35 A065 B398 36 A001 B086 37 A246 B466 38 A153 B119 39 A227 B047 40 A487 B582 41 A100 B191 42 A319 B247 43 A142 B308 44 A263 B227 45 A440 B3S5 46 A054 B370 47 A208 B235 48 A365 B140 49 A286 B568 50 A030 B234  51 A077 B174 52 A571 B387 53 A040 B161 54 A138 B206 55 A212 B159 56 A369 BITS 57 A327 B096 58 A249 B107 59 A229 B167 60 A359 B386 61 A409 B151 62 A385 B571 63 A475 B1S7 64 A059 B075 65 A103 B070 66 A343 B581 67 A105 B077 68 A591 B141 69 A550 B073 70 A211 B304 71 A414 B557 72 A082 B107 73 A074 B296 74 A501 B539 75 A565 B044 76 A243 B092 77 A226 B326 78 A128 B2