感染科病例常理——输卵管结核_Shu Luan Guan Jie He.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 输卵管结核_Shu Luan Guan Jie He 一 概述 结核性输卵管炎是结核菌所致输卵管炎，常呈肉芽肿样输卵管，可见到各种类型的慢性炎症转变如溃疡、干酪型、粟粒结节型、峡部结节型、单纯肥大型炎变，可查找结核杆菌或病理检查找到结核结节特有转变。并有全身结核病的表现。多发生于20～40岁的妇女，也可见于绝经后的妇女。近年来由于诊断技术不断提高，证明其发病率有上升趋势。 二 病因 内生殖器结核一般认为是继发感染，盆腔脏器受累后病变可以向邻近器官直接扩散，首先侵害输卵管。输卵管黏膜的构造有利于结核杆菌埋伏，结核杆菌可在局部隐伏1～10年甚至更长，一旦机体免疫力低下，可重新激活而发病。 三 临床表现 输卵管结核在育龄妇女居多表现为不孕、稍微下腹痛苦、全身状况不良，如低热、消瘦、乏力。月经失调是常见症状，初期因子宫内膜充血及溃疡，多有经量增多或经期延长当病变累及子宫内膜后消失月经稀有甚至闭经。部分患者可消失阴道分泌物增多。如伴腹膜结核，腹部检查可有揉面感；如伴腹腔积液可叩出移动性浊音，如为局限性腹腔积液则可扪及囊性包块。妇科检查附件区增厚或存在大小不等的包块，包块可为实质性囊性或囊实性。若累及盆腔可扪及大片硬化组织，习称“冰冻骨盆”。如发生继发感染则腹痛较剧。 四 检查 1.化验检查  血白细胞计数不高，淋巴细胞增多，活动期红细胞沉降率增快，旧结核菌素试验阳性，说明体内曾有淋巴细胞结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶。若为阴性提示不曾有过结核感染。有条件可取腹腔积液、阴道薄膜采集月经血、子宫腔吸出物、子宫内膜刮出物、宫颈活组织作结核菌培育，其培育阳性率与检查时间及次数多少有亲密关系。  2.胸腹及盆腔X线摄片  必要时做消化道泌尿系统检查以发觉原发病灶。胃肠道造影有助于结核性包裹性囊肿的诊断。腹部X线平片，如发觉盆腔有孤立的钙化点，则提示有结核病灶；必要时行消化道或泌尿系统X线检查以便发觉原发病灶。盆腔X线摄片可发觉孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。  3.子宫输卵管碘油造影  可见到输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型的串珠状或显示管腔细小而僵直相当于输卵管部位可见钙化灶当病变累及子宫内膜或盆腔其他部位时，可见宫腔形态转变，狭窄，边缘呈锯齿状，盆腔、淋巴结卵巢等部位钙化点。造影前后应使用链霉素及异烟肼等抗结核药物。  4.腹腔镜检查或剖腹探查  可直接观看盆腔状况，如输卵管的浆膜面有无粟粒状结节，输卵管四周粘连，输卵管卵巢增厚，在病变部位取活检做病理检查。操作时要避开损伤粘连的肠管。以上检查仍不能确诊时，可考虑剖腹探查。  5.子宫内膜诊刮检查  这是最牢靠的诊断依据。一般在月经来潮12h内或月经前2～3天做诊断性刮宫。术前3天术后1周应抗结核治疗以免病灶集中。用链霉素肌内注射。因子宫内膜结核来源于输卵管，故刮宫时应留意刮取双侧子宫角部将刮出物全部送病理检查。如看到典型的结核结节，即可确诊。  6.结核菌素试验  结核分枝杆菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若有强阳性，说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位；若为阴性，说明既往无结核分枝杆菌感染史。 五 诊断 病人既往可有其他系统结核病史和家族结核病史，故未婚女青年有盆腔炎、已婚妇女有原发不育伴月经稀有或闭经及特别子宫出血，下腹隐痛，腰痛，慢性盆腔炎久治不愈者，结合试验室检查可以诊断。 六 鉴别诊断 1.非特异性慢性盆腔炎多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，月经量一般较多闭经极少见；生殖器结核多为不孕、月经量削减甚至闭经，盆腔检查时可触及结节。  2.慢性输卵管炎临床表现为月经特别、下腹隐痛、腰骶酸痛、不孕等，应与结核性输卵管炎鉴别。慢性输卵管炎多有分娩、流产后急性盆腔炎史、月经量较多，而表现为闭经者较为少见，没有其他结核性输卵管炎典型检查所见，子宫内膜活检无结核病灶。  3.子宫内膜异位症有继发性进行性痛经，经量较多。腹腔镜检查多能确诊。  4.卵巢肿瘤附件包块表面不平有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别。可经腹腔镜检查或剖腹探查确诊。  5.输卵管癌与输卵管结核性肿块在妇科检查时很难区分若有阴道排黄色或血性液体且数量较多时，应考虑输卵管癌。剖腹探查时将标本送病理检查可明确诊断。  6.输卵管妊娠临床上表现为停经、腹痛等易与输卵管结核相混淆。一旦输卵管妊娠裂开或流产时，即有内出血症状。做血及尿妊娠试验、B型超声检查、诊断性刮宫有助于明确诊断。 七 并发症 输卵管四周常发生紧密粘连和不孕。 八 治疗 1.抗结核治疗用药原则  早期、规律全程适量、联用。抗结核药物治疗使用方法有长程标准治疗