感染科病例常理——外阴结核_Wai Yin Jie He.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 外阴结核_Wai Yin Jie He 一 概述 外阴结核特别罕见，是由结核分枝杆菌入侵机体后引起的外生殖器炎症，可为全身结核的一个表现，常继发于严峻的肺、消化道、胸腹膜或内生殖器官的结核，也有少数患者找不到原发病灶。一般病情进展缓慢，自觉症状稍微，易被忽视，需依靠帮助诊断方法确诊和进行鉴别诊断。 二 病因 1.原发性感染  罕见，当外阴皮肤或阴道黏膜有损伤时，如经性交则可将结核分枝杆菌直接感染于外阴或阴道。儿童外阴结核多因父母有结核病而接触感染。  2.继发性感染  常继发于肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结核、还可继发于骨结核或泌尿系统结核。结核病灶的结核杆菌可通过血行、淋巴系统或邻近结核病灶直接传播接种于外阴皮肤黏膜。当内脏有活动性结核、患者对结核菌反抗力低下时，机体排泄物中的结核杆菌可通过皮肤或黏膜的损伤而感染腔口。有的继发病灶在原发病灶消逝后1～10余年才被发觉，当发觉外阴结核时其原发灶多已痊愈。部分病例可能找不到原发结核病灶。 三 临床表现 外阴结核好发于小阴唇或前庭黏膜，进展缓慢。依据临床表现可分为溃疡及增生两型。溃疡型初起为红色丘疹，或为一局限性小结节，但很快破溃形成溃疡，其边缘软、薄而不整齐。或呈较硬的椭圆状溃疡，溃疡基面凹凸不平，苍白色肉芽组织掩盖着黄色干酪样物质。病变可集中至会阴、尿道及肛门，可形成瘘管，并使阴唇变形。局部淋巴结常肿大，或继发外阴及下肢淋巴水肿。外阴结核本身不引起痛苦，但摩擦或尿液刺激可诱发剧痛。增生型似外阴象皮病，外阴肥厚肿大，小便困难，性生活不便或性交痛苦。伴有内生殖器结核的患者常有月经失调、不孕、下腹坠痛等症状。 四 检查 1.影像学检查  （1）胸部X线摄片应常规作胸片检查，10%～50%患者有肺结核的表现，必要时作胃肠系统及泌尿系统拍片，以发觉其原发灶。  （2）盆腔x线摄片如发觉有盆腔孤立的钙化灶，提示曾存在盆腔淋巴结核病灶。  （3）超声、CT或MRI检查  2.组织病理学检查  外阴的病灶应作活检。对疑有生殖器结核的患者还应进行诊断性刮宫，刮出物送病理检查。如切片中见到结核性病变即可确诊，但如无结核性病变而有巨细胞体系存在也不能否认无结核存在，需3个月后再复查，如3次内膜检查均为阴性，可认为内膜无结核存在。  3.细菌学诊断  将分泌物作结核分枝杆菌培育，找到结核分枝杆菌则可确诊，阳性率在50%左右，对于培育阴性者可采纳PCR检测结核分枝杆菌DNA，敏感度高达90%以上。  4.结核菌素试验  结核菌素试验若为阴性，一般认为未有结核感染；若为阳性，提示体内曾有过结核分枝杆菌感染；若为强阳性，提示目前有活动病灶，但不能明确病变部位。  5.其他  血常规检查显示白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，活动期红细胞沉降率增快，且与结核病变活动程度呈正相关等。 五 诊断 外阴部发生经久不愈的慢性溃疡，而身体其他部位有结核者，应疑诊为外阴结核，确诊主要依靠分泌物涂片找结核杆菌或活组织检查明确诊断。 六 治疗 1.药物治疗  药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。近年用利福平、异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，取得好的疗效。常用方案如下：  （1）预防性治疗结核病是一种慢性消耗性疾病，应增加养分，增加机体的反抗力。结核菌素试验阳性而无临床症状阶段应赐予预防性治疗，可防止具有明显临床症状的活动性病例消失，又可阻挡细菌的传播。治疗方案为异烟肼（INH）每日和维生素B6同时口服，持续服用3～6个月。已证明INH预防流淌性结核的有效率为60%～90%。  （2）活动性结核的治疗建议INH，利福平（RFP）两种药物共同持续服用9个月。如开头就消失INH耐药，则加用己胺丁醇（ETH），共用8周或至培育证明细菌对INH、RFP敏感为止。怀疑对INH或RFP耐药者，加用吡嗪酰胺（PZA）作为开头治疗的基本药物，有时加用ETH（对怀疑耐药者）。第二阶段的治疗可用INH和RFP。  2.手术治疗  局部保持干燥、清洁、尽可能避开继发其他病原体感染；估量病变一次可切除，可在全身抗结核治疗的基础上做局部病灶切除。伴有盆腔结核包块或宫内膜结核持续存在而抗结核药治疗无效时可开腹手术切除病灶。