护理查房记录课件.pptVIP

护理查房记录 一、患者简介 36 床 马秀荣 性别 女 年龄 72 岁 住院号 76108 入院时间 2016 年 5 月 27 日 主管医生：路超 责任护士：樊亚星 二、入院诊断 中医：胸痹 气虚血瘀证 西医： 1 、冠心病 2 、陈旧性心梗 3 、急性冠脉综合征 4 、不稳定型心绞痛 5 、高血压 3 级 6 、 2 型糖尿病 三、主诉及病情变化 主诉：突发胸闷、胸痛 1 小时 现症见：患者 1h 前在逛街时出现胸闷、胸痛症状 性质呈压榨感，伴有汗出。无恶心、呕吐、无腰背不 适。自行服用硝酸异山梨酯 1 片后，症状缓解不明显。 立即呼叫 120 至我院急诊科就诊。 急查心电图提示： 窦性心律，右束支传导阻滞， ST-T 改变，急诊随 即将患者收入我科。 四、既往史 有高血压 20 余年， 2 型糖尿病 10 余年，目前使 用诺和灵 30R 。早餐前 20 个单位，晚餐前 26 个单位 3 年前发现肾功能异常，伴有蛋白尿 五、过敏史 ? 否认食物及药物过敏 六、入院查体 T ： 36· 9 P:85 次 | 分 R:19 次 | 分 BP ： 164|92mmHg 神志清，精神差，表情痛苦，口唇发绀，双 肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音， 心前区无隆起，听诊心浊音界无明显扩大， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。无双下肢浮肿。 夜寐纳食差，二便不调。 九、辅助检查 十、治疗 1· 内科 1 级护理 测生命体征 qid 记 24h 出入量 2· 中医治疗以益气生脉，活血化瘀，通络止痛为主。 西医以绝对卧床休息 3-7 天，持续心电监护，吸氧，低盐低脂饮食， 保持大便通畅，完善入院检查。药物治疗，扩管、抗凝、抗血 小板聚集，改善心肌供血，调整心功能 3· 用药 , 液体 泮托 40mg 口服 依那普利 2· 5mg bid 丹川 5ml 消心痛 5mg tid 磷肌 1g 阿司匹林 0· 1g qd 阿托伐他订 40mg qd 欣康 20mg 泵 入 替格瑞洛 90mg bid 速尿 20mg 入壶 曲美他嗪 20mg tid 呋塞米 20mg qd 螺内酯 20mg qd 护理诊断及护理措施 一 · 胸闷、胸痛与心肌缺血、缺氧有关 1· 给予间断低流量吸氧并观察吸氧后的效果 2· 给予欣康泵泵入，用药期间观察患者血压情 况 3· 平淡情志，勿七情过极，保持情绪稳定，避 免紧张及过度兴奋 4· 病情稳定后应给予中药汤剂内服：行气 活血化瘀 通络止痛 二、营养失调：与机体需要有关 1· 控制液体摄入量：减轻心脏负荷， 24h 入量比 出量少 200-300 为宜 2· 控制钠盐的摄入：每天不超过 6g 3· 进食次数：宜少量多餐，每日进食 4-6 次，每晚进食宜少，避 免饱餐 三、潜在并发症 : 心律失常及猝死 1· 床旁监护，配备必要的抢救设备及用药 2· 观察患者心电图变化，发现 异常波形及时报告医生并配合处理 3· 观察神志、面色、心率、心律、血压及有无颈动脉怒张，尿量，大便是否通畅 4· 观察强心利尿，扩血管等药物的不良反应