知情同意书模板.docx

知情同意书模板 方案名称： 方案编号： 方案版本号：1.0 , 20XX年X月X日 知情同意书版本号：1.0 , 20XX年X月X日 研究机构： 主要研究者： 患者姓名： 患者姓名缩写： 患者地址： 患者电话： 尊敬的 （先生/女士）： 我们在此邀请您作为受试者参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一 些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的 内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。 您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审 查。 研究背景： 背景意义（包括国内、国外研究进展）一一语言要求通俗易懂,鼓励以图表、 漫画等形式。 研究目的： 研究过程： （包括主要研究内容、预期参加的受试考犬教、过程与期限、随访的次数、需 何种检査操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等__语言要求通俗易 妙 如果您的研究设计为“随机分组”、“安慰剂对照”、和“双盲，请向 受试者解释其定义。 “随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中’以减少偏差。您有 1/2的机会接受 ,1/2的机会接受 ,具体的分组会通过计算机程序 随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药物。这样可以保证以 公正的方式对研究药物进行评估。 “安慰剂对照”表示研究中会使用一种看起来很像真实的 样子的“安 慰剂”，实际上该安慰剂不含有任何活性研究药物。 “双盲”表示您、您的研究医生均不知道您接受的是 还是安慰剂片。 这样可以保证参与本试验性研究的毎一个人都能够公平的评价药物的安全性和 有效性。但在紧急情况下，如果您的医生确定对知道您是服用 还是安慰剂 片非常虫要的话，您的医生可以了解。 需要您配合的事项： 为了能使本项研究顺利和成功开展，请您配合以下事项： ?遵照研究者安排服药、接受检査。 ?在与研究医生确认之前’您不能够随意改变您廿前的治疗或者开始任何新 的治疗。 ?需要您告知研兖医生有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问 题。 ?需要您告诉研究医生您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的 其它所有药物（包括中草药）。 ?无论何种原因提前终止研究治疗，希望您能完成研究医生对您的最后评 价。 ?需要您进行常规检查，以保障您的安全。 ?请您如实按要求记录您的服药日记卡，并在下次访视时交给您的研究医 生。 参加研究的风险与不适： ［研究/对照/联合药物名字］可能引起的不良反应如下“在卜而列出用药后常 见的不应反应） 很常见（发生率10%以上） 常见（发生率1%—10%） 不常见（发生率〉0.I%—1%） 罕见（发生率0.1%） 未知的风险；可能存在一些目前无法预知的风险及不度反应。 您可能不会出现任何不良反应，或者出现部分不良反应，程度分为轻度、 中度或重度。如果出现上述不度事件，您的医生会给您积极的对症处理。 对于育龄期的风险（如果您研充涉及该项.诘列出相关的风险） 放疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险） 手术的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险） 化疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险），如果化疗 方案涉及到2种以上的药物.请将每种药物的风险分别描述） 抽血的风险（常规检査外.需要額外抽血,如果适合您的研究情况.请在 此处描述相关风险） 从胳膊静脉抽血的风险包括短暂的不适和/或青紫。尽管可能性很小，也可 能出现感染、出飢、凝血或晕厥的情况。 （如有问卷类调査,应告知受试者如有敏感类问题、或问卷过程中有不适的 话题,可以拒绝回答） 如果涉及基因数据的处理，建议告知基因隐私保护措施及基因数据泄露可能 导致的风险，例如心理上的焦虑、抑郁，社会风险例如歧视等。 参加研究的受益： 如果您同意参加本研究，您将有可能获得直接的医疗受益，但也可能不获 益°（此处描述可能的直接價疗受益,如果没有,改动本段第一句话以明示无直 接我益）。我们希望从您参与的本研究中得到的信息在将来能够对与您病情相同 的病人有指导意义。（淸注意这仅是模板语片，您可以根据您的研究方案进行修 改） 请注意：补偿、医疗关注等不属于受益。补偿的、赠药的等请在补偿部分列明。 替代治疗： 除了参加本研究（或如果不参加此研究），我还有没有可选的其他医疗方案？: 除了参与本研究，您有如下选择方案：（请根据实际情况补充） 请您和您的医生讨论一下这些及其他可能的选择。 参加研究的相关费用： 与研究相关的药物或检査哪些是免费的,哪些需要受试者自己承担费用。 补偿： 参加试?验是否哭得补偿,将得到最多为（根据研咒情况填写）人民币的补偿。 赔偿： 在您参加该项临床研究期间，如果出现任何与本研究有关的损害或发生严重 不度事件时，您可以获得免费治疗和/或根据中国法律获得相应的赔偿。发