《心血管监护》课件.ppt

正常心动周期对 CVP 波形的影响 ? ? ? ? ? 心房收缩 ? A 波 心室收缩开始使 三尖瓣凸入心房 ? C 波 心房舒张和三尖 瓣被向下牵拉 ? x 波 三尖瓣闭合期间 随着血液在腔静 脉和右心房的聚 积 ? V 波 三尖瓣的开放和 右心室充盈 ? y 波 某些病理情况对 CVP 波形的影响 ? ? ? 房颤时无心 房收缩 ? 无 A 波 三尖瓣关闭 时心房收缩 ? 巨大 A 波 三尖瓣返流 ? 变形、增 大的 V 波 返回 中心静脉置管指征 ? ? 监护心脏充盈压（ CVP 、 PAP ） 经中心静脉给药 ? ? 血管活性药物或对周围血管有刺激性药物 长期药物给予（高营养、化疗、抗生素） ? ? ? ? 快速输液（经粗导管） 抽吸空气栓塞 周围静脉通路不足时 反复抽取血样 中心静脉置管时机 ? ? 诱导后置管 避免疼痛刺激和病人焦虑 ? 心血管反应 诱导前置管 心脏充盈压的监护对于麻醉诱导有益 预防心血管反应 充分的局部麻醉 正确的术前镇静 ? 受体阻滞剂 中心静脉置管部位 ? ? ? ? ? 颈内静脉 解剖位置固定，距上腔静脉短、直 与上腔静脉和右房之间无静脉瓣 位置易于接近 锁骨下静脉 病人感觉舒适、更换敷料方便 锁骨上静脉 肘静脉 颈外静脉 颈内静脉置管技术 ? ? 病人体位 头转向左侧 肩下垫薄枕，颈部轻伸 Trendelenburg 位 颈内静脉与颈动脉的关系 胸廓入口处，位于颈动脉的外侧略偏前 向颈部方向，渐向颈动脉后方移动 甲状软骨水平，转至颈动脉后侧 颈内静脉穿刺路径 ? ? ? 前路 中路 后路 胸锁乳突肌前缘，环状软骨外侧 颈动脉搏动处旁开 0.5cm 向同侧乳头方向进针 胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头三角顶端 向同侧乳头 胸锁乳突肌锁骨头外侧进针 胸锁乳突肌之后 向胸骨上窝方向 锁骨下静脉穿刺路径 ? ? 病人体位：同前 锁骨中点下方外侧向胸骨上窝方向进针 锁骨下动脉走行于锁骨下静脉后方 进针角度应偏低（与肋骨成切线方向） ? 中心静脉置管的合并症 A. 穿刺引起的合并症 ? ? ? ? ? ? 动脉穿刺：颈动脉、锁骨下动脉 血肿、血胸、乳糜胸 纵隔、胸膜渗出 气胸 神经损伤：臂丛、星状神经结 栓塞：气栓、割断的导管 中心静脉置管的合并症 B. 置管引起的合并症 ? ? 心律失常、心脏传导阻滞 心脏穿孔 中心静脉置管的合并症 C. 与导管本身有关的合并症 血栓、血栓栓塞 ? 感染 脓毒症 心内膜炎 ? 心律失常 ? 2. 肺动脉压监护 ? 监测肺动脉压和中心静脉压 ? ? 采用热稀释技术可测定心输出量 用肺毛细血管嵌压或肺动脉嵌压 估计左心舒张期充盈压（前负荷） 心脏充盈压与左室舒张末容量之间的关系 及影响该关系的机械因素 导致 PCWP 与 LVEDP 不一致的因素 PCWPLVEDP ? ? ? ? ? ? ? ? 正压通气 PEEP 胸内压增加 肺动脉导管未放置于肺脏 West III 区 慢性阻塞性肺病 肺血管阻力增加 左房粘液瘤 二尖瓣病变（狭窄、返流） 导致 PCWP 与 LVEDP 不一致的因素 PCWPLVEDP ? ? ? 左室顺应性差（缺血、左室肥厚） 主动脉返流（二尖瓣过早关闭） LVEDP25mmHg 某些病理情况对 PCWP 波形的影响 二尖瓣返流 ? 左室舒张期 顺应性差 ? 心肌缺血发 作期 ? 巨 大 V 波 ， 出现于肺动 脉压力波形 上升支稍后 ? 肺动脉导管的应用指征 ? ? ? 已有或可能出现左心功能障碍的情况 扩张性心肌病 肥厚性心肌病 心瓣膜病 缺血性心脏病 拟行大手术的病人（如主动脉手术） 有影响肺血管床的肺部疾病的情况 肺动脉高压 肺栓塞 肺动脉导管置管部位 所有可行 CVP 置管的位置 都可用于肺动脉导管的置入 ? 右颈内静脉 是最常用位置 ? 左锁骨上