胸科手术的麻醉.docx

胸科手术的麻醉 北京大学人民医院麻醉科冯艺 概论 I ?手术部位：食道，肺，纵隔 ?手术方式：VAT （纵隔镜Mediastinoscopes ＞胸腔 镜），开胸（小开胸、胸腹联合） ?麻醉方式：G （吸入、静脉、静吸复合），G+E ■体位：侧卧，半侧卧，平卧 ■胸科手术的特殊性：侧卧、开胸（正压）、单肺通气 （双腔插管）、心脏及大血管受压 常见胸科手术 开胸手术 胸腔镜手术一肺叶切除、纵隔肿瘤、 纵隔镜手术一活检 硬支气管镜下注气管内肿瘤切除手术 气管镜、超声 开胸手术常见问题 麻醉方式的选择 双腔插管，双肺隔离技术 单肺通气模式管理 术中低氧血症处理 术中突发事件的处理 术中体位，神经保护 术后疼痛 术中体位，神经保护 ■臂丛神经 ■眼睛 ?男性会阴部 术中特发状况的识别及处理1 张力性气胸 ■双肺大疱手术 -表现—突然低血压、支气管痉挛、 气道压上升、SpO2 ； -处理一穿刺引流 呼吸生理及麻醉 ■体位对呼吸的影响 ?开胸对呼吸的影响 ■单肺通气 ■双腔插管单肺通气指征 ■确定双腔管到位的方法 体位对呼吸的影响 ■清醒时一上肺血流少通气少，下肺血流多通气多 （膈肌作用）一V/Q保持正常 ■麻醉下一FRCb上肺顺应性优于下肺（腹部 脏器挤压），上肺通气多血流少，下肺通气少 血流多一 V/Q异常一缺氧 ■正压通气时由于使用了肌松剂，使上述情况进 ―步恶化 ■下肺固定不良时，使压迫加重，V/Q异常加重 Awake spontaneous Anesthetized spontaneous Paralyzed 开胸对呼吸的影响 ■胸腔内负压的形成 P跨肺+ P肺泡=P胸膜内 ■反常卩乎吸 paradoxical respiration ■纵隔摆动 meditinal shift ?清醒时靠胸廓、膈肌收缩扩张胸廓 ?麻醉中靠机器正压压入 ?清醒时应避免气胸发生 EXPIRATIONIRATIONPneumothoraxPneumothoraxFigure 24-3. Mediastinal shift in a spontaneously breathing patient m the lateral decubitus position. (Reproduced, wilh EXPIRATION IRATION Pneumothorax Pneumothorax Figure 24-3. Mediastinal shift in a spontaneously breathing patient m the lateral decubitus position. (Reproduced, wilh 前阳on froin Tarhan S? Moffitt EA: Principles of thoracic anesthesia Surg Clin North Am 1973;53:813J LXPinATiONINSPIRATIONPneumothoraxPneumathordXFigure 24-4. Paradoxical respiralion In spontaneously breathing patienls on their side (Raproduced. with from Tarhan 5 Moffitt EA Principles of thoracic anesthesia. Surg Clin North Am 197353 LXPinATiON INSPIRATION Pneumothorax PneumathordX Figure 24-4. Paradoxical respiralion In spontaneously breathing patienls on their side (Raproduced. with from Tarhan 5 Moffitt EA Principles of thoracic anesthesia. Surg Clin North Am 197353宙 13.) 单肺通气 ■通气血流比（V/Q） I 正常情况下,V=4L/min, Q=5L/min, V/Q=0.8； 当V/Q=O时，即无通气，称肺内分流 当V/Q=无限大时，即无灌注，称作死腔 意义：对Pa。?及PaCO2的影响。 V/Q低的区域，Pa。？低，PaCO2高。 分流（Shunt） ■定义：指低饱和度的混合静脉血在肺内 未经氧合，自右心又回到左心的过程。 ?对人体的影响：降低动脉氧含量 ?绝对分流一V/Q=O ?相对分流一低V/Q,临床上可通过增加吸 入氧浓度纠正低氧 。2 co2 Pulmonary Pulmona