医院的各科室医疗安全质量考核细则.docxVIP

临床医疗科室医疗质量通用查核表 查核内容 查核方法与扣分标准 扣分 1 、依法执业 抽查的病历中，发现有无证人员独自执业或超范围执业，扣 2 分。 2 、仔细执行岗位职责，恪守劳动纪律 迟到一人扣 1 分，迟抵达半小时扣 2 分；经查擅辞职责扣 5 分；旷工与擅辞职责，另行处 理。 3 、行为规范 不戴胸卡每次扣 1 分，态度不好扣 1 分，吵嘴扣 2 分并另行办理（以病员投诉核实为准） 。 4 、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣 5 分，情节严重报院办公会议论处分。 5 、医患交流。 内容应详细写出：对病人的诊断、影响、治疗措 施、方案、病情变化、有创诊断、风险处理、变更治疗方案、 名贵药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。  未实时医患交流及记录，每次扣 2 分，记录简单有安全隐患扣 1 分，缺有关知情同意书扣 2 . 6 、医疗技术准入，重要、致残手术报批 未报批扣 2 分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 分，另报院办公会议论处分。 7 、合理用药 重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣 1 分；抗菌素不合理结合使用扣 1 分；采用抗 菌药物不当扣 1 分。药品比率超标按医院有关文件执行。 8 、合理检查 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或许无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征 生病员及家眷同意扣 1 分；查当月 CT 、 X 光片，阳性率＜ 70% 分别扣 1 分。 9 、合理治疗 查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未征生病员及家眷同意扣 1 分；输血无明确 指征扣 1 分。 10、查对制度 每发现一次违规者扣 2 分，情节严重造成重要医疗安全事件扣 5 分。 11、仔细达成门诊处方、门诊病历 门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量查核。 12 、科内质量管理 查科主任手册记录，未做到扣 2 分，询问科内成员不认识扣 1 分。 随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法例及医疗质量和医疗安全中心制度掌握情况； 13 、医疗中心制度了解情况 抽查病区主治医师和住院医师各 1 人，考察其对医疗中心制度的掌握情况，每人起码查核 1 项。中心制度 1 项不认识或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 1 查核内容 查核方法与扣分标准 扣分 分。 14、“三基三严”培训、查核 “基础理论、基本知识、基本技术”合格率达 100% ， 1 人以上不合格扣 5 分 病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣 1 分，投诉到有关职能办公室或院领导，经 15 、医疗安全 投诉，纠葛 解释、调停能妥善解决的每例次扣 3 分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不组成 医疗纠葛的扣 10 分。致使医疗纠葛的最低扣 20-50 分并按有关规定进行处分。医院内部人 员向外透露纠葛病案诊治有关内容，有煽风点火者情节经证实者扣 20 分。 16 、其他纪律 听从领导工作安排，达成各项上级指令性工作任务。积 不听从安排每次扣 3 分，不能达成上级指令性任务扣 5 分，不参加学习每次扣 2 分。 极参加院科组织的业务及政治学习等。 17 、科内设备专人维护保养并有记录 无专人维护扣 4 分，维护无记录扣 2 分。 18 、违犯其他医疗制度 根据情况酌情扣 1-5 分。 2 门诊医疗质量查核表 查核内容 查核方法与扣分标准 扣分 1 、门诊除特殊假日外，应坚持准时开诊，不任意停诊、拒诊 未经批准任意停诊一次扣 3 分，对直接责任人另行办理. 2 、敦促患者出示门诊病历本。 现场抽查，未敦促患者出示门诊病历扣 2 分。 3 、仔细检查治疗疾病，办理实时、合理。 根据病员投诉，违犯一例次扣 2 分，情节严重者另行办理 4 、门诊病历书写率 100% 随机门诊抽查，一例未写扣 3 分。患者不配合但采取合理保护举措如 执行见告署名等不扣分。 5 、疫情报告正确、实时并有登记 报告不实时每例次扣 2 分，报告内容有缺陷扣 1 分，漏报扣 5 分。 6 、门诊各样登记齐备，正确。 一项不合格扣 1 分。 7 、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年纪、民族、婚姻状况、职业、工作单位或 未做到扣 1 分。 住址、药物过敏史等项目 8 、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性 未做到扣 1 分。 体征、辅助检查结果、诊断及治疗建议和医师签名 9 、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助 未做到扣 1 分。 检查结果、进一步的诊断治疗办理建议和医师签名 10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记录相一致、患者年纪应当填写 未做到扣 1 分。不合格处方从药剂科