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一例糖尿病足病人的护理 个案查房 目 录 病史汇报 护理计划 知识链接 01 病史汇报 病史汇报 基本情况 女 64 岁 A 糖尿病、高血压 B C 江苏徐州已婚 F E D 80 床住院号 社会支持系统良好 病史汇报 高血压、糖尿病、手术史 既往 史 手术史 在此次住院期间 现病史 发现右足第 3 趾 破溃发黑 2 周足 背发黑疼痛 5 天 共四次手术,既 往无手术史。 于 2017-12-04 入 院 病程介绍 12.04 ? 入院 ? 急查血细胞分析 白细胞 19.59*10~9/L ,肝功 + 肾功 + 电解质 钾 2.55.4mmol/L , 钠 132.4mmol/ ? 转入血甲疝外科继续治疗。 ? 转入烧伤科病房继续治疗。 ? 第一次手术:在全麻下行右足第 2-5 趾截趾术 + 残端修整术。 ? 第二次手术:在右腿局麻下 + 心电监护行各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术。 ? 第三次手术:在全麻下行右足 1/2 开放截趾 +VSD 引流术 + 残端修整术。 ? 第四次手术:在腰麻下行右足慢性溃疡清创 +VSD 引流术 ? 仍在接受治疗。 12.04 12.07 12.13 0 12.20 12.26 01.02 01.09 此刻 病史汇报 生命体征 : 140/90 T ; 36.7 P:82 R:23 疼痛: 2 2017 年 12 月 04 日入院 病史汇报 专项评分 压疮评 分 跌倒评 分 自理能 力评分 17 分 7 分 60 分 入院查体 ? 体温: 36.7 ℃ ,血压: 140/90, 呼吸: 23 次 / 分 , 疼痛: 2 分,心率: 82 次 / 分。体重: 65, 身高: 1. 57m, 患者神清, 精神尚可,皮肤湿冷,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等 大等圆,直径约 3.0 ,对光反射存在,两肺呼吸音粗, 未闻及湿性啰音。心率 82 次 / 分,无杂音。腹平软,上 腹轻压痛,无反跳痛。肝脾未触及,肠鸣音少减弱。 神经系统查体未见明显异常。 ? 病史汇报 双下肢自膝下皮温发凉,双侧足背动脉未及,双侧股 动脉可及。右足第 3 足趾完全发黑,大部分趾节干枯湿 性坏疽,皮肤发黑,第 2 趾外侧第 4 趾内侧不同程度皮 肤破溃伴渗出,第 2 、 3 趾蹼间皮肤破溃伴渗出,第 2 跖 趾关节至足背中外侧大片皮肤发黑,约 5*9 ,质软,其 下有积液感,创周红肿明显,疼痛剧烈,左足无明显 异常。 ? 病史汇报 ? 体温变化 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 体温变化 体温分界线 列 1 病史汇报 180 160 140 ? 患者住院期间血压情况 120 100 舒张压 80 60 收缩压 40 20 0 12.04 12.06 12.13 12.16 12.21 12.26 12.31 1.02 1.05 1.09 ? 实验室检查 病史汇报 12.09 12.10 12.25 1.01 日期 / 项目 12.04 () 钾 3.5-5.5 钠 134-145 氯 96-108 磷 0.81- 1.45 镁 0.8 — 1.05 2.55 132.4 94 1.29 0.73 3.35 136.9 102.2 1.06 0.76 4.11 142 105 1.1 0.84 4.08 143 102 1.15 1.01 3.81 141.4 104.2 1.13 0.84 病史汇报 实验室检查 12.04 日期 / 各项 指标 ? 12.10 12.16 12.25 1.1 肌酐 (59-104) 65.0 62.9 81.2 93.5 92.2 尿素氮 (2.86-7.14) 3.75 2.87 7.6 5.9 7.59 二氧化碳 ( 22-33 ) 24.7 22.2 24.3 24.2 27.8 白蛋白 ( 35-55 ) 37.1 36.2 37.2 34.5 36.1 病史汇报 病史汇报 下肢血管 12-04 双侧髂内动脉钙化斑块,管 腔中度狭窄;双侧股动脉远端及腘 动脉近端节段性中度狭窄;双侧胫 腓中远段、右侧胫后动脉近中段、 左胫后中远段未见显示 12-05 主动脉瓣退行性病变、 左室舒张功能降低 彩超心脏检查 辅 助 检 查 彩超肝胆胰脾肾 12-05 右肾多发结石、左肾囊肿 彩超双下肢动脉深静脉检查 01-01 双下肢动脉内膜毛糙不 规则增厚伴多发斑块、双侧股 隐静脉瓣膜功能不全 病史汇报 心脏冠状动脉成像 12-06 左侧冠状动脉前降支近段多 发钙化及非钙化斑块继发管腔中度 狭窄 12-05 窦性心律部分导联改变肢导低 电压 心电图检查 12-09 窦性心动过速部分导联 T 波改 变肢导低电压 12-05 右足骨质疏松增生、第 1 跖骨局灶性骨髓水肿,关节
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