创伤性膈疝优秀课件.pptVIP

? 病例： ? 姓名 ：沈传奇 ? 性别 ：男 ? 年龄 ： 6 岁 ? 住院号 ： 199005 ? 科室 ：普外一病区 ? 术前诊断 ：腹部闭合伤 . 创伤性休克 . 右下 腹腹壁软组织挫伤 . 创伤性湿肺 . 创伤性窒 息 . 右大腿软组织挫裂伤 . 头面部外伤 . 左 足趾甲外伤，外翻 ? 手术名称 ：创伤性膈疝修补术 . 剖腹探查术 . 胸腔闭式引流术 . 右大腿外伤清创缝合术 . 左足趾甲拔甲术 ? 麻醉方法 ：全麻 ? 术后诊断 ：创伤性膈疝 ? 病例特点 ： 6 岁小儿，病人因右下腹挤压伤 入院。血压 80/70mmHg, 脉搏 166 次 / 分，神 智清醒，腹略胀，面颈部可见散在出血点 ，皮下淤血，右大腿外侧见一长约 25cm L 型创口，深达肌层。 ? 解剖： ? 膈： ? 封闭 胸廓 下口，介于 胸腔 和腹腔之间，为圆顶形扁薄的阔 肌。其周围为肌质部，起自胸廓下口内面及腰椎前面，各 部肌束向中央集中移行于 中心腱 。 ? 膈为一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之间，封 闭胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高点分别位于 有第 左第 5 肋间隙，膈上面覆以隔胸膜筋膜、 壁 胸膜 或 心包 壁层， 隔着胸膜与肺底相邻，中央部 与心包愈着。膈下面右半与右半肝在内叶，隔下 面左半与肝左外叶、胃和牌相邻 。 ? 膈中央部为腱膜，称中心腱，周围部为肌 纤维。根据肌纤维起始部位不同分为胸骨 部、肋部和腰部。腰部内侧份的肌纤维形 成左脚和右脚，中间份纤维起自第 2 腰椎体 侧面，外侧份纤维起自内、外侧弓状韧带 。内侧弓状韧带为张于第 1 、 2 腰椎体侧面 与第 1 腰椎横突之间，外侧弓状动带 为张 于第 1 腰椎横突与第 12 肋之间的腱弓。 ? 在胸骨部与肋部之间以及肋部与腰部之间 常各有一呈三角形无肌束的小间隙，分别 称为胸肋三角和腰肋三角，为膈的薄弱区 腹壁脏器有时可经此突入胸腔，形成膈疝 。 ? 作用： ? 膈为主要的 呼吸肌 。收缩时，圆顶下降，胸 腔容积扩大，引起吸气；舒张时，膈的圆顶 上升恢复原位，胸腔容积减小，引起呼气。 膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，可协助 排便、呕吐及分娩等活动。 ? 创伤性膈疝： ? 分类 ? 膈疝症状轻重不一，主要决定于疝入 胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程 度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的 程度，但大致可以分为两大类： ? （一）腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能 变化如饭后饱胀、嗳气、上腹部或胸骨后 烧灼感和反酸，这由于贲门机制消失后胃 酸反流至食管引起食管粘膜炎症或食管溃 疡，严重时甚至可出现呕血和吞咽困难。 胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀， 严重时发生肠胃道完全性梗阻或绞窄性梗 阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀，甚至 脏器坏死、穿孔呈现休克状态。 ? （二）胸内脏器因受压而引起呼吸循环功 能障碍腹腔脏器疝入胸内患侧肺受压和心 脏被推向对侧，轻者病人说话胸闷、气急 ，重者可出现呼吸困难、心率加快和紫绀 ? 病因 ? 膈疝的形成除先天性膈肌融合部缺损和薄 弱点外，还与下列因素有关：①胸腹腔内 的压力差异和腹内脏器的活动度；各种引 起腹内压力增高的因素如弯腰、排便困难 和怀孕等均可促使腹内脏器经膈肌缺损和 薄弱部进入胸内。②随着年龄增长，膈肌 肌张力减退和食管韧带松弛，使食管裂孔 扩大，贲站或胃体可以经过扩大的食管裂 孔突入后纵隔。③胸部外伤尤其 胸腹联合 伤 引起膈肌破裂。 ? 临床表现 ? 病人症状较为严重。除胸部外伤症状外，尚可伴 有腹内脏器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔严重污 染。左膈肌破裂，膈下脏器可通过膈裂口疝入胸 腔，引起胸部剧痛，并可放射至同侧肩部和上臂 部，有时有上腹部疼痛或腹肌紧张。由于疝入胸 内脏器的占位，压迫肺组织和心脏，纵隔向对侧 移位，使肺容量明显减少，病人出现气急和呼吸 困难，严重时有紫绀，心脏移位使大静脉回心血 流受阻，心搏出量减小，引起心率加快、血压下 降，甚至导致休克状态。如疝入胸内脏器发生梗 阻或绞窄时，可出现腹痛、腹胀、恶心呕吐和呕 血便血等梗阻症状，严重者可引起中毒性休克。 体格检查发现患侧胸部叩诊呈浊音或鼓音，呼吸 减弱或消失，有时可听到肠鸣音。 ? 治疗 ? 胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫，除 作必要的急救处理外，应积极作好手术前 准备，纠正休克，处理张力性 气胸 和及时 作胸腔肋间引流。呼吸困难者应作气管切 开术，控制胸壁反常呼吸，待一般情况好 转后进行剖胸或剖腹探查手术。手术的途 径应视胸部或 腹部损伤 部位和范围、有无 异物及其