外科学总论创伤.pptxVIP

创 伤 trauma第一节 创伤概论一、概念与分类（一）概念:广义：指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍称为创伤(trauma)。（二）创伤的分类(classification)1. 按致伤原因:擦伤撕裂伤刺伤切割伤挫伤火器伤爆震伤冲击伤等.2. 按受伤部位、组织器官区分:颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。3. 按伤后皮肤是否完整区分:闭和性创伤(closed injury)：皮肤保持完整无开放性伤口。如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位与半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。 开放性创伤(open injury)：有皮肤破损者。如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。4. 按伤情轻重区分:轻伤：局部软组织损伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者；中等伤：广泛软组织损伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险；重伤：指危及生命或治愈后有严重残疾者。专科常有各自的指标评分。二、创伤的病理（一）局部反应：主要表现为局部炎症反应a.时间:伤后数小时出现b.病理变化:血液 创伤→人体细胞受损，组织裂隙内有血凝块 2-3h周围组织就 脱落细胞 会发生炎症 小血管收缩 → 扩张通透性增加 → 血浆，血细胞渗出。c.临床表现：局部红、肿、热、痛d.创伤性炎症对组织修复的作用：积极作用：吞噬细菌，局部清除，组织间隙支架, 提供营养。损伤作用：大量渗出 血容量下降 组织压 血循环受阻 组织碎片如血 损伤其他器官. （二）全身反应1. 神经内分泌反应(neuroendocrine): (1)交感-肾上腺髓质系统：应激性刺激 下丘脑交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺.(2)下丘脑-垂体系统：包括下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质和下丘脑-垂体后叶轴。下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应:伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素CRH垂体前叶释放促肾上腺皮质激素ACTH肾上腺皮质分泌糖皮质激素血糖升高；脂肪分解产生能量；减轻炎症损害下丘脑-垂体后叶轴反应:创伤后低血容量ADH分泌增加肾远曲管和集合管对水的吸收增加维持循环血量（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统　肾素-醛固酮(renin-aldosterone)　　 血管紧张素原(angiotensinogen )　血管紧张素Ⅰ(angiotonin Ⅰ) 血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ) (恢复循环血量有重要作用) 2. 代谢变化a. 基础代谢率增加，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加；b. 伤后早期出现高血糖，高乳酸血症，创伤性糖尿病；c. 脂肪是伤后最主要的能源，血中的游离脂肪酸和酮体增加；d. 严重创伤后，蛋白质分解显著增强，尿素氮排出增加，出现负氮平衡；e. 水、电解质代谢紊乱：水钠潴留，钾排出增多及钙磷代谢异常等。3. 免疫系统变化 a.创伤早期处于激发状态(pre-primed state)； b.免疫反应亢进：再次出现致伤因子→炎症细胞释放大量炎症性介质→级联反应→SIRS； c.免疫麻痹(CARS)：抗炎反应占优势,对外来刺激反应下降→易感染。（三）组织修复与创伤愈合1. 组织修复的基本过程：大致经历三个阶段(1) 局部炎症反应阶段时间:伤后立即开始,通常持续3-5天.主要改变:血液凝固,炎细胞渗出.意义:清除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础(2) 细胞增值分化和肉芽形成阶段时间：伤后24-48小时开始主要变化：一部分基底细胞向缺损区移行，成纤维细胞增生，血管形成(毛细血管肉芽生长)意义：填补修复缺损组织，抗感染，吸收清除坏死组织。(3) 组织塑形阶段 时间:伤后3-5天开始主要变化：起初，收缩时类似于钱包口收拢称“钱包收拢”效应(purse string effect)；最后，伤口中央的肌成纤维细胞收缩，“牵拉”效应(pull effect)。结局：转变为细胞和血管较少而纤维较多的瘢痕组织。2. 创伤愈合类型分为：一期愈合和二期愈合 一期愈合(healing by first intention) 组织修复以原来的细胞为主,仅含少量纤维组织,局部无感染﹑血肿或坏死组织,再生修复过程迅速,结构和功能修复良好. a 创口小 ，不感染，组织破坏少； b 经缝合，创缘对合，炎症反应轻； c 表皮再生，少量肉芽组织； d 瘢痕少。 二期愈合(healing by second intention) 以纤维组织修复为主,不同程度地影响结构和功能 . a 伤口大，坏死组织多，伴有感染；