孤立肾输尿管结石并发急性肾衰竭的腔镜微创治疗.docVIP

青春由磨砺而出彩，人生因奋斗而升华！ 眼里有不朽的光芒 心里有永恒的希望 孤立肾输尿管结石并发急性肾衰竭的腔镜微创治疗 摘要：孤立肾是指人体仅有一个存在功能的肾脏来维持机体的正常生理活动。主要包括以下三种情况：①先天性或原发性孤立肾。②由于一侧肾脏疾病（肿瘤、外伤等原因）行肾脏切除所导致的孤立肾。③两侧肾脏虽未缺如，但一侧肾脏实际无功能所导致的相对孤立肾。当孤立肾合并输尿管结石时，易导致急性上尿路梗阻，造成肾后性的急性肾衰竭。孤立肾输尿管结石并发急性肾衰竭的治疗原则是争取在最短的时间内解除梗阻因素，以利于肾功能的恢复。早期诊断，早期治疗是治疗孤立肾输尿管结石并发急性肾衰竭的处理重要原则。孤立肾输尿管结石并发急性肾衰竭的治疗方法可有多种选择，如逆行插管、经皮肾穿刺引流、体外碎石、输尿管镜取石、经皮肾镜碎石术、后腹腔镜取石术和开放手术。本文主要就腔镜微创治疗方法作一综述。 关键词：孤立肾；输尿管结石；腔镜微创治疗 孤立肾是指人体仅有一个存在功能的肾脏来维持机体的正常生理活动。主要包括以下三种情况：①先天性或原发性孤立肾：据统计在新生儿中发病率[1]为1/1000～1/1500，男、女发病率[2]比例为1.8∶1，多为左侧，且具有家族遗传性，为常染色体显性遗传，其显性表达率在50%～90%[3]。由于没有明显的症状，往往不容易被发现，大多患者是在检查内外生殖器时发现异常，或者是由于其他原因行影像学检查时发现一侧肾脏缺如。②由于一侧肾脏疾病（肿瘤、外伤等原因）行肾脏切除所导致的孤立肾。③两侧肾脏虽未缺如，但一侧肾脏实际无功能所导致的相对孤立肾。 当孤立肾合并输尿管结石时，易导致急性尿路梗阻，造成肾后性的急性肾衰竭，临床上此种病例并不少见，且属于泌尿外科的急危重症之一，处理起来比较棘手。 1 孤立肾输尿管结石并发急性肾衰竭的治疗原则 孤立肾输尿管结石并发急性肾衰竭时，大约89%的急性梗阻性肾功能损害是可逆的，通常梗阻时间的长短是影响肾功能恢复程度的首要因素。相关资料证实，发病36 h内解除梗阻，肾小球滤率滤和肾小管功能有望全部恢复；梗阻2 w以上，可恢复率为45%～50%[4]，3～4 w则仅为15%～30%[5]；梗阻超过6 w，肾功能则很难恢复。因此，孤立肾输尿管结石并发急性肾衰竭的治疗原则是争取在最短的时间内解除梗阻因素，以利于肾功能的恢复。早期诊断，早期治疗是治疗孤立肾输尿管结石并发急性肾衰竭的处理基本原则。 2 孤立肾输尿管结石并发急性肾衰竭的腔镜微创治疗 孤立肾输尿管结石并发急性肾衰竭的腔镜微创治疗目的就是要从根本上去除结石，解除梗阻因素，积极引流尿液，恢复肾脏功能。临床上常用的方法有：输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石、后腹腔镜取石。 2.1输尿管镜碎石（URL） 输尿管结石引起的孤立肾急性肾衰竭中多数结石体积较小，进入输尿管时间不长，嵌顿时间较短，几乎无肉芽组织包裹，应用输尿管镜技术治疗具有较高的成功率，可作为首选的治疗方法。 孤立肾输尿管结石行输尿管镜的手术适应症：患者一般情况良好，可耐受手术；结石位于输尿管中下段或位置相对较低的上段，目前输尿管镜下钬激光碎石术成为主流。钬激光是一种新型的波长为2100 nm 高能脉冲式固体手术激光，脉冲时间0.25 ms，远小于组织的热传导时间（1ms）。瞬间激光峰值功能高达10～20 KW，具有极佳的切割、汽化、止血功能，能粉碎任何成分的坚硬结石而不至于对输尿管粘膜造成严重损伤。同时钬激光在人体软组织的穿透深度仅为0.4 mm，碎石同时可处理输尿管狭窄、息肉。所以只要是在直视下碎石，一般不会发生输尿管穿孔，输尿管粘膜损伤轻微，术后不会因为瘢痕形成而导致输尿管狭窄。钬激光的光纤很细，碎石时形成的结石颗粒小，碎石过程中结石相对静止，一般不会引起结石移位。而且钬激光光纤是可弯曲的，不仅可以通过硬性输尿管镜导入，还可以通过软性输尿管镜导入进行碎石，所以对于任何部位的输尿管结石或肾结石均可进行有效治疗。 输尿管镜碎石的并发症主要为输尿管损伤，包括穿孔、撕裂、血尿等。如何避免输尿管镜碎石并发症的出现，应遵循以下几条：①应保证输尿管镜在导丝引导下直视进镜，在注水情况下调整输尿管镜方向进入输尿管膀胱壁内段，进镜时忌用暴力，始终在直视下操作，要充分麻醉，患者活动或咳嗽时应停止操作。②操作要轻柔，不要使用暴力，保持视力清晰，碎石过程中不要让钬激光光纤接触输尿管粘膜。③常规留置双J管，防止输尿管因粘膜水肿、出血、粘膜损伤或石街形成等造成梗阻而影响肾功能或继发感染。④进镜时如阻力大、手感紧，可稍退镜仔细观察再进镜。⑤如遇输尿管扭曲难以通过时，可改头低脚高位，上抬或下压输尿管镜，助手按压腹部或肾区等动作，以利导丝通过并进镜。⑥如遇退镜困难，可加深麻醉，必要时改全麻加用肌松药。亦可术中应用山莨菪、黄体酮等能松驰输尿管