咯血的临床诊疗指南.pdf

咯 血 【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。 因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类： （一）按解剖部位分类 1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管 结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。 2 ．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米 巴、肺吸虫、肺棘球蚴病） 、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症 等。 3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发 育不全、二尖瓣狭窄等。 4 ．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血 热）、肺出血～肾炎综合征 ( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织 病、替代性月经等。 （二）按病因分类 1．感染性疾病 特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、 支原体、衣原体、原虫等引起感染。 2 ．肿瘤 良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。 3．支气管 —肺和肺血管结构异常 支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺 动静脉瘘等。 4 ．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。 5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、 Wegeners肉芽肿等。 6 。物理因素 外伤等。 如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺 癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有 20%的咯血者病因始终难以明确。 【询问病史时应详细了解】 1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯 血前有无喉痒等。 2 ．伴随症状 如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、 呼吸困难、心悸、与月经的关系等。 3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、 心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。 【体检】 观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态 (特别是 BP、P、R、HR) ， 神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸 频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢 水肿等 a 【实验室检查及其他特殊检查】 1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小 板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。 2 ．凝血功能 出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、 D-di- mer 等。 3．痰检查 痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。 精选 4 ．X 线检查 胸部后前位及侧位摄影、必要时进行胸部 HRCT 检查。 5．如有需要可进行纤维支气管镜检查 找出出血部位和明确病变性质或 局部止血治疗。 6 ．支气管动脉造影 怀疑支气管动脉出血如支气管扩张等，为了明确出 血部位和进行治疗，可考虑此项裣查。 7．肺动脉造影怀疑肺动脉出血，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。 8．其他超声心动图，骨髓检查，免疫系统检查等。 【诊断及鉴别诊断】 1． 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 呼吸系统疾病，如支气管扩张， 消化系统疾病， 如消化性溃疡， 急性 肺结核．肺癌．肺脓肿及心脏病 糜烂出血性胃炎，胃癌，肝硬化，胆 等