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从证据角度论病历书写原则 病历的证据效力《中华人民共和国民事诉讼法》第七条规定：“人民法院审理民事案件，必须以事实为依据，以法律为准绳。”事实分为客观事实和法律事实，客观事实是不依赖人们的认识而存在的原本发生的事实情况，法律事实是依照法律程序、被合法证据证明了的案件事实。因此，法官是通过证据确认法律事实来审判案件，证据是案件审理的核心。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定：“证据包括当事人陈述、书证、物证、电子数据……证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”通常，纸质病历被认为是书证，电子病历是电子数据。但是，医务人员书写的病历并不当然能够作为证据使用，原被告双方会对病历的合法性、关联性、真实性进行质证，双方将质疑、说明、辩驳病历有无证明力及证明力大小。证据的合法性合法性是指证据来源、收集证据的方法和手段、证据的形式等方面符合法律规定和要求。具体到病历而言：①书写病历的人员应当具有相应资质，实习人员、试用期医务人员不能独自书写病历；②书写病历应在规定的时限内完成，抢救结束后6小时内补记抢救记录的，要加以注明；③书写病历的内容、格式应严格按照《病历书写基本规范》的要求，分别记录门(急)诊病历与住院病历，其中急诊病历书写就诊时间和抢救记录时间要求具体到分钟；④修改病历必须按照规定的格式和要求，纸质病历应保留原始记录清楚、可辨，注明修改时间和修改人签字；电子病历应保存修改痕迹；归档后的电子病历原则上不得修改，确有内容需要修正的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。非法形成的病历不能作为证据使用。证据的关联性关联性是指病历记载内容应与待证事实有关系。实践中，有的病历中含有其他患者的化验单，有的病情描述张冠李戴，如将女性信息记录在男性患者的病历中，将A患者的治疗项目记载到B患者的病历中等。这些与患者治疗不符的内容，会因不具有关联性而不被采纳，甚至可能影响整体病历的真实性，进而否定病历的证据作用。证据的真实性真实性是证据被采信的基本要求和核心内容。病历记载的内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程。病历记载的内容直接影响判决结果；病情严重程度影响伤残等级鉴定，既关系到受害者的利益能否得到合法保护，也直接影响侵害人的定罪量刑；病历也是保险机构决定是否理赔的重要依据。因此，医务人员必须如实记录患者的主诉、病史、症状、体征、检查、诊疗过程等，医务人员修改病历的目的也是还原诊疗的真实情况。医务人员因过错造成病历失去真实性的，应根据原因、情节和后果的严重程度承担相应责任。证据的证明力证明力是证据在证明案件事实方面的作用。《最高人民法院关于修改〈关于民事诉讼证据的若干规定〉的决定》已于2019年10月14日由最高人民法院审判委员会第1777次会议通过，并于2020年5月1日起施行。其中第八十五条明确要求，审判人员要全面、客观地审核证据，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断。本法中其他法条规定了审判人员对单一证据、公文书证、私文书证、电子数据、证人证言等不同证据的审核认定要求，并由审判人员最终对全部证据从与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。现行法律的证据审核要求，已删除修改前《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条之规定，即社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。若按原规定，当病历记载内容与患方自行记载内容不一致，患方又不能提交其他证据证明病历不真实时，就病历和患方提交的记录本两个证据之间，法院一般会采信病历。而依据现行法律规定，医疗机构制作的病历资料的证明力并不必然高于患者提交的记录本。同时，修改后的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条规定，存有疑点的视听资料、电子数据，无法与原件、原物核对的复印件、复制品，是不能单独作为认定案件事实的根据的。可见，新的诉讼证据规定对医务人员规范书写病历、医疗机构依法保管病历提出了更高要求。病历书写原则与证据三性之间的关系《病历书写基本规范》第三条规定：“书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”其中，客观、真实、准确、完整，重点体现真实性；及时、完整、规范，重点体现合法性；准确，重点体现关联性。《病历书写基本规范》规定修改病历要保留原始记录清楚、可辨。病历书写原则和修改规范要求，目的是客观、真实地反映病情和修改情况，保证病历的真实性、合法性、关联性，保证病历的证据作用。医疗纠纷案件中，医疗机构提交的病历有时会存在违反病历书写原则和修改规范的情形。例如：①病历不完整，缺少重要检查项目的化验单、重症记录等。②病历修改不规范。例如，病历中有两份手术记录单，一份记录术中出血1000毫升，一份记录术中渗血1000毫升；患方复印的病历病程只记载“密切观察”，但医疗机构提交给法院的病历