输血安全与根本原因分析课件.pptxVIP

输血安全与根本原因分析1999年美国医学研究 机构(Institute of medicine , I0M )提 出 “ To Err is Human : Building a safe Health System每年约44000-98000美 国人因医疗行为而死 亡位居当年十大死因第id m num ?■?■ ■■ 1― = I一James Reason 瑞士乳酪理论(Swiss Cheese Model )HAXAROSSome boles due to ncbvn ttuhresOthar hotea due xo 岫仗 oondiuoneAccidvnt:SUCCESSIVE LAYERS OF DEFENSESPT学习交流The iceberg model of accidents and near~miss event PPT学习交流进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则SAC結果 1死亡極重度傷 害一重度傷害中度傷害無傷害或 輕度傷害頻率數週12233一年 數丄111341-2年 一次122342-5年 | 一次=123445年以 上1^2344根本原因分析(Root Cause Analysis; RCA)?为回溯性之失误分析，已于工业界运用近20年，特 别是在高风险产业如核电、飞安界等?以往医疗界仰赖量性流病调查，但此对鲜少发生的 不良事件不适用?医疗界起步较晚，以美国为例，JCAH0 1997年才引 用至医院应用临床过程中的警讯事件(Sentinel)、 不良事件(Adverse event),甚至迹近错误(Near Miss)事件调查.?根本结构是属于反应式(reactive)质化 (qualitative)的处理分析技术，补充量化资料不足, 辅助掌握实际的情况与决定对策.通报系统与RCA执行程序概念事故通报系统事件通报系统特殊原因系统原因根本原因改善行动PPT学习交流根本原因分析(Root Cause Analysis , RCA )?针对警讯事件用来找出造成执行效能变异最基本 或根本原因的程序?需在45天内完成RCA报告?主要做系统及流程问题探讨而非个人问题RCA的优缺点? 优点缺点当RCA分析确认事故 根本原因后，不太可 能再去验证通过RCA 发掘出的根本原因 就是事故的肇因.RCA的准确性也可能 会受到专业人员个 人过去处理事故经 验的偏见，以及RCA 分析深度与当下盛 行的看法等偏见所 影响-?焦点集中于系统流 程而非探讨个人问.题?RCA以质化分析方式 在没有数据资料的 情况下可以充分配 挥根本原因探讨的 阮点?能够很清楚的辨识 系统上或组织上白勺 问题，并强调及建议；勺 、宀口 、M 、L I 丄」步\\进行RCA的主要目标是要发掘?发生什么事？?事情为什么会进行到此地步? ?如何可预防再发生类似事件?高燧挙民檢擊阵knc-lisiUng \ci 5、l；cncr:iI llospiml病人柱全舌昌會遂％龄.. \二 ?网病安會蔥異心件頒Wf納此地阙RCARCA工具箱O RCA进行步骤O RCA查核表RCA專區義及執行步熊列出有问题的系统或程序學習案例分享o近端原因系统图根本原因检查表研帝品管紺O聲珞小管宰O高娘榮民總聲防a 根本原因对策拟定表PPT学习交流11RCA进行阶段第二阶段寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认操作人为设备等因子分析 因应的时效第一阶段组RCA小组定义要解决的问题 资料收集第四阶段 发展改善行动第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起(Develop an action plRCA执行程序?What分清发生了什么 事情? Why为什么会发生? How剖析原因拟定对策 ，?Action执行改善对策 与稽核管制RCA与品质改善工具结合程序图事故发生WHAT界定问题？WHY找原因?〈人为因素 系统缺乏〉=C流程图/鱼骨图/因果树防 止HOW U________流程解构法（SIPOC ）剖析原因拟定改善对策_ ACTION联行改善对策与稽核管制管制表或管制计划RCA应用实务案例输血错误案例111事件类别：输血错误 时间：X月X日下午2点 提报单位:A病辱发缉地点V渺cIdc旧com、事件描述：甲护士输错了别床病人之血袋T学习交流〈步骤一：界定问题〉：品质工具运用问题描述病人Hb7.9gdl，當日礙囑礪紂輸PackedRBC2U之0蛔液，甲遨[B1庫剛1。血劍轉逸M、人員鮑病房，並由1E在護理郸灘土乙與護丄内Double check RK 2U （第一次Double check） -，粉乙噸去口頭告糸niw：甲血Wl來。過了 15分鐘，主凝士甲準備要麟輸血，於題護士乙協助圈Packed RBC 2U之0型血品與病人之正確性後 （紅次