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电梯事故信息报送表 使 用 单 位 维 保 单 位 事故发生时间 年 月 日 时 分 事故发生地点 市 县 （区） 街 号 小区 楼栋 单元 号梯 事故类型 □困人 □蹲底 □冲顶 □人员坠落 □夹人 其它 □曳引与强制驱动电梯 □液压驱动电梯 设备类型 □其他类型电梯 □自动扶梯及自动人行道 设备品种 设备型号 载 重 kg 层/站 / 设备参数 额定速度 m/s 倾斜角 ° 提升高度 m 伤亡情况 死亡 （ ）人； 受伤 （ ）人； 被困人数 （ ）； 困人时间 （ ） 事故（事件） 概况 初步原因判断 和已经采取的 措施 填报单位 （章：） 填报人 （签名：） 填报日期： 年 月 日 电话： 传真： E-Mail: