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科室质控小组的工作计划 20XX 年严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终 末质量。 树立全员质量和安全意识， 加强医疗质量的关键环节管 理和监督。 关键环节包括疑难危重抢救病人的管理， 严重药物不良反应的管理， 病历书写中的及时性和完整性的管理， 治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度， 建立病历环节质量的 监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控， 每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情 况进行一次全面的分析、评估， 检查处理情况及时进行通报。 定期组织进行“三基”考核。加强《病历书写规范》和《医疗事故 处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医 疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、 住院总、 科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查， 查出缺陷及时反馈及改正。 提高科室业务学习的质量， 保证业务学习的数量。每月进行业务学习 1-2 次，疑难病例讨论每月一次。 （一）医疗制度、医疗技术 － 1 － 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医 师查房制度、疑难危重病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书 写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、 知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力， 严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本 技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会， 《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。 3、体检的全面性和准确性。 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗 指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录， 重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析， 会诊记录、死亡记 － 2 － 录和死亡讨论记录等） 。 6、治疗知情同意记录的规范性 （包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录等） 。 7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更 改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录， 处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等） 。 8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。 （三）护理及医院感染管理 1、各班职责落实情况。 2、基础护理符合率及并发症发生率。 3、专科护理到位情况。 4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。 5、护理文书书写的规范性。 6、急救药品、器械的管理。 7、医院感染突发事件应急处理能力。 8、医院感染散发病历报告落实情况。 9、清洁、消毒、灭菌执行情况。 10、手卫生与自身防护落实。 11、抗菌药物合理使用。 12、一次性无菌物品是否按规范使用。 － 3 － 13、多重耐药菌的预防与控制。 14、医疗废物的管理。 15、加强医院感染预防与控制的各项工作。 － 4 －