医院处方合格标准和门诊病历合格标准.docVIP

医院处方合格标准和门诊病历合格标准 处方合格标准 1、一般项目，有项必填。年龄应写实际年龄。 2、药品应写全称，正名或通用名。 3、药品的规格，剂型，数量，用法应书写正确，清楚。 4、计量单位以克(g)，毫克(mg)，微克(ug)，毫升(ml)，国际单位(u)等为准。 5、门诊处方三日量为限，慢性病可适当延长。 6、特殊用药方法应说明。 7、毒、麻药品处方应按有关规定办理。 8、字迹清楚易认，不得涂改。若有涂改，必须在涂改处签全名，一张处方涂改不超过一处。 9、用药合理，无配伍禁忌，不违反用药原则。 10、医师签全名，药剂人员三签名。 11、处方应处方分类书写。 以上十一项要求，有一项达不到要求者为不合格处方。 门诊病历合格标准 1、病历首页有项必填，无内容打“/” 2、主诉：主要症状+部位+时间 3、病史：突出重点，围绕主诉写，包括与本次发病有关的过去史,个人史，家族史。 4、体征：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征。 5、其它：有必须做的实验室检查，特殊检查或会诊记录，辅检应单独粘贴整齐。 6、诊断：有诊断或初步诊断，诊断不明者应写明进一步检查的措施或建议。 7、治疗：应正确及时，法定传染病应注明疫情报告。 8、复诊：记录上次诊疗后的病情变化和新阳性体征的发现，补充实验室和其它特殊检查，诊断，修正诊断。 9、会诊：两次不能诊断的病员就请上级医师会诊。 10、签名