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羊水栓塞的诊断与治疗 羊水栓塞的诊断与治疗 羊水栓塞的诊断与治疗 -/ 羊水栓塞 一、概括 羊水栓塞系指在临盆过程中，羊水进入母体血循环后惹起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭 或忽然死亡等一系列严重症状的综合征。在 1926 年 Meyer 第一描绘了该病， 但并未公认， 直到 1941 年 Steiner 和 Luschbaugh 报告在临盆期死亡的产妇肺循环中初次发现了胎儿有形成分而描绘为羊水栓塞。当前，来自美国国 家羊水栓塞登记处(National Amniotic Fluid Embolus Registry)的数据表示， 这一疾病的病理过程与过敏性反响更相 似，所以建议使用妊娠类过敏综合征(anaphylactoid syndrome of pregnancy) 这一名词。 二、发病率 发病率和死亡率各家报告不一、差别很大。美国1:8000-30,000 ；上海新华医院1： 14838；北京医科大学第 一医院统计  1:4829。其病死率可达  50-86%，我国  30 省市自治区在  1989-1991  年羊水栓塞占孕产妇死亡率的  4.6% ， 居死亡顺位第四位。  50%  死于第一小时内。度过呼吸循环阻碍者  50%发生  DIC 。没有凭证表示羊水栓塞的幸存 者在此后的妊娠中再发的风险增添。 三、病因 羊水栓塞被以为是不可以预防和展望的事件。羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母血循环， 可能与以下状况相关。 (一 )胎膜破碎 一定有胎膜破碎，羊水才有可能进入母血循环，常有于胎膜自破或人工破膜。也可见于未破膜者，可能是由 于前羊膜囊未破，但宫缩时前羊膜囊被向下挤压，牵引胎膜进而使胎盘边沿的胎膜扯破或高位破膜。 (二 )宫颈、宫体或胎盘局部血管开放 人工破膜同时行剥膜术或机械性扩充宫颈，羊水也可从被剥膜处的损坏的小血管进入母血循环；剖宫产时， 羊水可能从手术切口边沿的血窦进入；  手术助产时， 子宫颈受损； 羊水穿刺术中可能经过穿刺点处的血管进入母 血循环形成本病；经产妇多次临盆，宫颈弹力纤维伤害，再次临盆时易惹起裂伤；高龄初产妇宫颈坚韧，激烈的 宫缩使先露降落惹起宫颈裂伤；  前置胎盘、 胎盘早剥和胎盘边沿血窦破碎，  或许中孕钳刮时未流尽羊水即开始钳 刮使胎盘血窦开放，羊水经过胎盘血窦进入母体循环。 ( 三)羊膜腔内压力过高： 宫缩时， 羊膜腔内的压力超出了静脉压，产妇使劲时愈甚，此时羊水有可能被挤入损坏的微血管而进入母体 血循环。所以，宫缩时人工破膜、宫缩剂使用不合理促使了羊水的进入。 ( 四 )羊水中混有胎便，羊水栓塞病情的严重程度与羊水浑浊度亲密相关，混有胎粪的羊水浑浊、粘稠，如进入 母血循环，其症状常常较重。中期妊娠并发羊水栓塞机率较少且病情较稍微，预后也较好，这于中期妊娠羊水清 晰、稀疏，有形物质含量少相关。 四、病理生理 (一 )过敏性休克：羊水中的有形物质，作为胎儿的抗原物质进入母血后引发母体急性过敏，而羊水中的大批组织 (胎粪污染时其组织胺含量更高 )又加重了这类过敏反响，而产生过敏性休克，临床上又称为Ⅰ型过敏反响。这 种休克与出血量常常不行比率， 多发生在心肺功能阻碍以前。 若有些妊娠在钳刮术时发生羊水栓塞，常发生快速 -/ 的休克、血压降落，但心肺衰竭的表现很稍微，近似过敏休克。美国国家羊水栓塞登记处始建于 1988 年，在收 到的 69 例报告中 46 例切合诊疗标准，41%有过敏史，羊水栓塞者男性胎儿多。 (二 )肺栓塞：羊水中的有形成份如胎脂、胎粪、毳毛及零落细胞，经母体静脉系统进入肺循环，这些物质直接形 成栓子外，羊水为强凝血物质，能使血液凝结而形成纤维蛋白栓，这两种物质相联合堵塞了肺的毛细血管，此外 这些微粒物质还拥有化学介质性质，能刺激肺组织产生和开释PGF2α、 PGE2 及 5-羟色胺等血管活性物质，使 肺血管 (包含小支气管 )发生痉挛，同时这些物质又使迷走神经喜悦分泌增加。因为肺血管的堵塞和痉挛致使肺动 脉高压而惹起以下的影响。 1.右心衰竭：肺动脉高压，使肺循环阻力急剧增添，右心室血液没法排入肺循环，右心负荷加重，右心室扩大， 致使右心衰竭。 羊水 宫颈内膜细胞胎盘附着部分血窦开放的子宫血窦 母 血 循 环 肺组织 致敏原 凝血功能阻碍 肺小 A 肺小 V 休克 羊水中的促凝物质 羊水纤溶激活物质 栓塞 肺毛细血管痉挛 激活血小板 激活纤维 肺支气管痉挛 肺 A 高压 及凝血因子 蛋白溶酶原 (分泌物增加 ) (气促 ) 高凝状态 纤维蛋 右心排出受阻 DIC 白溶酶 急性肺水肿＋急性右心衰竭 血管内纤维 凝血因子和血 溶解纤维蛋白和纤 蛋白沉稳 小板减少 维蛋白损坏 (血液不 急性呼吸窘况 凝或