放射诊疗许可证变更申请表范本模板.docVIP

放射诊疗许可变更申请表 申请单位 六盘水xx医院（与医疗机构许可证副本名称一致） 单位地址 六盘水市钟山西路56号（与医疗机构许可证副本地址一致） 医疗机构执业许可证登记号与医疗机构许可证副本登记号一致） 组织机构代码2（无组织机构代码证的为统一社会信用代码） 法定代表人或负责人 何xx（与医疗许可证副本法人代表一致） 办公电话 0858--8322146 邮编 553001 许可证编号 （六）卫放证字（2014）第001号需与放射诊疗许可证副本编号一致 联系人 肖xx 手机号码 填写需要变更的项目及变更具体事项155xxxxxxxx 填写需要变更的项目及变更具体事项 一、变更单位名称： 原单位名称： 二、变更法定代表人或负责人： 原法定代表人或负责人： 三、变更单位地址： 原单位地址： 四、变更放射诊疗项目：增设一台牙科X射线机 变更放射诊疗项目的具体内容 （一）非密封型放射性同位素： 核素名称 用途 物理状态 所在场所 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 变更事项 （二）变更密封型放射性同位素； 装置名称 核素名称 活度(Bq) 活度测量日